1、颅脑外伤康复,占霞莹 2016.6,案例,患者徐少云，男，64岁，因颅脑外伤术后颅骨缺损8月余入院。入科查体，生命体征正常，SPO2:95%,神清，对答基本切题，定向力，计算力，记忆力尚可。口角无明显歪斜，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，右侧上下肢肌力5级，左侧上肢肌力0级，下肢肌力2+级，坐位平衡0级，站立平衡0级，左侧巴氏征阳性。诊断：颅脑外伤术后，颅骨缺损，血小板减少症，白细胞减少症， 肺部感染康复治疗：电动直立床训练，偏瘫肢体综合训练，针灸治疗，高压 氧治疗,治疗经过,5.16由神经外得转入康复科，阵发性咳嗽，咳少许黄色粘痰，于雾化吸入治疗，跌倒评分55分，高度跌倒危险，于相关防跌倒措施
2、及宣教，压疮评分12分，于相关皮肤护理。ADL评分25分，帮助完成生活护理，指导良肢位摆放。5.17患者拒绝抽血化验，于签字确认。5.18开始高压氧治疗。仍有咳嗽咳痰情况，夜间睡眠较差。5.19心理科会诊后于阿普唑仑片0.4mgQN口服。5.21睡眠有所好转，仍有咳嗽咳痰情况，站直立床后（50度）感 头晕不适，情绪波动大，康复配合不佳。5.24患者大部分时间卧床为主，左侧肢体运动基本同前，下肢可移 动，稍抬起.压疮评分13分，ADL评分25分。,治疗经过,5.27患者仍有少许咳嗽，痰能自行咳出，无发热，站电动直立床无头晕心慌等不适，扶持下能坐，左侧肢体仍感无力，进食可，无呛咳。5.30患者仍不
3、能独立坐站，左侧上下肢体无自主运动，续继坐位 平衡训练为主，直立床训练，患侧肌力训练。6.2患者咳嗽咳痰情况好转，查体同前。治疗上：继续电动直立床 训练，以坐位平衡训练为主，尽快建立坐站平衡，床上翻身坐 起训练。6.11查体：四肢肌张力正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。,治疗经过,6.14患者阵发性咳嗽咳痰，痰较前稍有增多，无发热，可坐，下 肢可自主抬离床面，不能独自站立，查体同前，治疗上:患者 昼夜颠倒，嘱改变生物钟白天尽量多坐站，多交流，康复已 有2个半月，目前仍不能独立站立，配合性差，基本考虑轮椅 生活，告知家属，表示理解。压疮评分13分，ADL评分45分。6.19患者仍不能独自站立
4、，目常生活基本家人帮助，少许咳嗽咳痰 无发热，胃纳可，睡眠欠佳，右侧肢体无异常，嘱自主进食， 洗脸，防废用性萎缩，提高日常生活能力，家属加强督导。,药物,左乙拉西坦片：别名乐凡替拉西坦、利维西坦、左旋乙拉西坦， 主要用于成人及4岁以上儿童癫痫患者 阿普唑仑片：用于治疗焦虑症、抑郁症、失眠。 利可君：用于防治各种原因引起的白细胞减少、再生障碍性贫血等银杏露：止咳，化痰，定喘。用于慢性支气管炎咳嗽，排痰不爽羧甲司坦口服液：用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病引起 的痰液粘稠、咳痰困难,定义,脑外伤：指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损 伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。,脑
5、外伤康复,利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。,临床表现,意识障碍 头痛、呕吐 生命体征的改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 脑疝,主要类型的脑外伤,脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤,脑挫裂伤 不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围
6、、脑水肿程度及 中线结构移位情况,弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍,原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明
7、确诊断，了解损伤部位与范围,颅内血肿 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷,临床处理,病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查脑水肿治疗：脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理,脑外伤严重程度的评定,Glasgow昏迷评定 睁眼反应 言语反应 运动反应能自行睁眼 4 能对答，定向正确 5 能按吩咐完成动作 6呼之能睁眼 3 能对答，定向有误
8、4 刺痛时能定位，手 举向疼痛部位 5刺痛能睁眼 2 胡言乱语不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4不能睁眼 1 仅能发音，无言语 2 刺痛时双上肢呈过度 屈曲 3 不能发声 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛无动作 1,计分3 15分； 8分属昏迷， 9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。根据GCS计分及昏迷时间长短，分为以下四型：轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内；中型：GCS 912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时；重型：GCS 68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；特重型：GCS 35分。,Galveston定向力及记忆遗忘量表,姓名 性别：男 女 出
9、生日期： 年 月 日 诊断检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么时候?(4分) 你现在在哪里?(4分) 2你现在在什么地方：城市名(5分) 医院(不必陈述医院名称)3你在哪一天入这家医院的?(5分) ？你怎么被送到医院里的?(5分)4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分) 你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等)5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分) 你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等)6现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。7今天是星期几?(
10、与正确的相差1天扣1分)8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分),根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：PTA 1小时 轻度；PTA 124小时 中度；PTA 17天 重度；PTA 7天 极重度。,认知功能障碍的评定,认知（cognition）是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍 认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等,Rancho Lo
11、s Amigos 认知功能分级（RLA）,言语障碍的评定,言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不到自己的回答是否正确,运动障碍的评定,肌力肌张力痉挛偏瘫平衡障碍共济失调,康复治疗原则,早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒。,康复治疗三阶段,急性期康复 恢复期康复 后遗症期康复,急性期康复,脑外伤病人的生命体征稳定颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内此期的康复治疗目标防治各种并发症提高觉醒能力促进创伤后的行为障碍改善促进功能康
12、复,一般康复处理,床上良肢位摆放；定时翻身与拍背；指导体位排痰引流；各关节被动活动；牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；理疗、按摩、针灸、高压氧等。,躁动不安的康复处理,排除引起躁动不安的一些原因 环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性减少或降低环境中的刺激水平避免病人自伤或伤害别人 降低病人的认知混乱 允许病人情感宣泄 药物应用,恢复期康复,急性期过后，生命体征已稳定12周后可开始此期的康复治疗目标最大限度地恢复病人的运动、感觉、认知、语言等功能提高生活自理能力提高生存质量,认知障碍的康复治疗,根据RLA分级标准，采用相应
13、的治疗策略早期(、)：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物中期(、)：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力后期(、)：增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中,记忆障碍的康复治疗,运用环境能影响行为的原理日复一日地保持恒定、重复的常规和环境控制环境中信息的量和呈现条件充分利用环境中的记忆辅助物教会患者充分利用内部策略和外部策略药物治疗,失认症的康复训练,单侧忽略训练法不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；站在忽略侧与患者谈话和训练；对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；将患
14、者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取；鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意；阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。,视觉空间失认训练法颜色失认面容失认 让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案垂直线感异常,触举失认(失实体觉)训练法利用人的轮廓图或小型人体模型刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名称说出患者身体某一部分的名称，让其刺激身体的该部分看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和说
15、出身体各部位名称,失用症的康复训练,结构性失用 运动失用 穿衣失用 意念性失用意念运动性失用,创造适当的环境 药物治疗 行为治疗 对所有恰当的行为给予鼓励拒绝奖励不恰当行为不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励不恰当行为发生后应用惩罚极严重或顽固的不良行为发生后，给以患者所厌恶的刺激,后遗症期康复,康复治疗目标使患者学会应付功能不全状况学会用新的方法来代偿功能不全增强患者在各种环境中的独立和适应能力回归社会,康复治疗措施,继续加强ADL的训练，提高生活质量 矫形器与轮椅的训练 继续维持或强化认知、言语等训练 物理治疗因子与传统疗法等 复职前训练,预 后,主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关 要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等 在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定,格拉斯哥结局量表（GOS）,残疾等级评分表（DRS）,残疾分类,脑外伤康复目标,能使患者得到最大程度的功能恢复降低颅脑损伤后的死亡率缩短住院时间减少医疗费用促进患者积极参与社会生活,谢谢,
