1、湖南省工程技术研究中心建设申 请 表湖南省科学技术厅制中心名称：技术领域：依托单位：单位负责人： 联系人：联系电话：申请日期：（公章）项目编号 2填 表 说 明一、 本申请适用范围：为申请组建湖南省工程技术研究中心而设计；二、 本申报书是申报湖南省工程中心的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖红章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无” ，数据统一取小数后 2 位；三、 申报单位及工程中心名称必须填写全名；四、 本申请书填好后与可行性报告、附（表）件资料一律按 A4 标准大小（原件除外）统一装订，一式十份
2、；另外还需要提供申报书及可行性研究报告的电子版文档；五、 封面项目编号：由受理单位统一填写，填写方式“HNSYS-200” ；六、 本表中依托单位系指工程中心的组建单位。主管单位指依托单位的行政主管单位。推荐单位指市州科技局和省级行业行政主管单位等。本表中的术语含义请认真阅读湖南省工程技术研究中心管理办法 。七、 主要附件材料包括：推荐的工程中心主任和主要研究人员职称、学历；主要研究课题、成果材料；现有主要设备仪器清单；申报单位上年度通过审计的财务报表；政府科技计划拨款通知单、技术服务收入证明；联合组建的工程中心必须提交联合组建协议书 。八、 主要指标说明：横向协作项目：是指单位面向社会承担的
3、技术咨询、技术服务等项目。事业费：组建实验室所获得人员事业费。成果转让：包括利用科技成果投资、转让所获得的经济收入。固定人员：指每年在本实验室工作时间不少于 8 个月的人员。客座人员：指申报单位已经聘任并为受聘者所同意，每年至少有 2 个月以上在本实验室从事研究或学术活动人员。固定资产：是指已经或计划为工程中心所专用的科研仪器设备、房屋建筑物、基地等，与申报单位共同享用的资产不包括在内。31.申报单位基本情况单位名称 上级主管单位通讯地址 邮 编法人代码 - 所在地代码 *姓名 性别 出生年月 最高学历 身份证号码 电 话 （含 区 号 ）单位法定代表人情况*联系人 *电话 传 真开户银行 账
4、 号 信用等级单位特性)1、企业 2、高等院校 3、科研机构 企 业 注 册 登 记 属 性 (请 将 下 列 符 合 企 业 情 况 的 代 码 填 入 空 格 内 ，最多填三项) 01. 国 有企业 02集体企业 03有限责任公司04. 股份有限公司 05. 私营企业 06. 港澳台商投资企业 07. 外商投资企业 08.其他企业*职工总数 人 其中本科以上人员 人 其中研究开发人员 人上年末资产总额 万元 上年末固定资产总额 万元上年度收入总额 万元 上年度支出总额 万元其中：政府资助性收入 万元 其中：科研开发支出 万元产品销售收入 产品销售成本 万元技术性服务收入 万元 上年度交税总
5、额 万元代表性高技术成果产品 获奖、应用及效益情况12、34*为可公开的内容42.申报单位科研开发情况近 5 年承担项目数（以主持单位或子课题第一承担单位统计）国家任务863 计划973计划攀登计划国家自然科学基金国家攻关其他国际合作省部级计划地厅级计划横向协作其他近 5 年实际经费收入（万元）年度国家级计划省部级计划国际合作地厅计划横向协作事业经费其他合计合计近五年主要成果获奖等级 国家级 省部级 地市级 国际奖 其他特等奖一等奖二等奖三等奖专利（项） 成果鉴定（项） 成果转让申请数 批准数 国家级 省部级 转让数 收入经费（万元）5近三年主要著作、论文著作（部） 论文（篇）学术著作 译著
6、其他著作 国家一级刊物国际学术刊物国家级以上学术会议*课题、经费需要提供合同复印件，奖励需要提供证书复印件，著作、论文提供名称等清单。3.拟组建工程中心基本情况中心名称组建时间 年 月 通信地址联系人 联系电话 E_mail组建方式 独立组建 联合组建 机构性质 独立法人 非独立法人组建单位（可加行） 技术领域农林技术 电子与信息 先进制造技术新材料技术 生物医药技术 资源环境技术 其他主要研究方向工程中心面积(平方米) 设备总值(万元) 单价十万元以上设备台件数职工总数 人 本科以上人员 人中心固定人才情况管理人员 人 技术研究人员 人6高级职称 人 中心人均年龄 岁姓名 出生年月 专业职务
7、 职称 最后学位工程中心技术负责主要成就4.拟组建工程中心人才队伍 *职称结构固定人员： 名 客座人员： 名职称管理人员研究人员技术开发其他人员合计本单位人员外单位人员国外人员合计高级中级初级其他合计学历结构学位管理人员研究人员技术开发其他人员合计本单位人员外单位人员国外人员合计博士7硕士本科其他合计年龄结构（以固定人员情况填写）职称 30 岁 3140 岁 4150 岁 5060 岁 60 岁正高级副高级中级初级其他合 计*计划组建工程中心的人员情况5.拟组建工程中心的固定资产 *类 别 单位 金额1、固定资产合计（原值） 万元其中：房屋和建筑物 万元科研仪器设备 万元其它设备 万元2科研仪
8、器设备按时间分 （原值） 万元2000 年以后 万元九十年代 万元制造时间 八十年代 万元单价 10 万元以上设备 台3图书资料 万元其中：科技图书资料 万元8*工程中心计划专用的资产6.拟组建工程中心的管理机制*工程中心的运行方式：目前已建立的管理制度：97.工程中心组建计划简述简述拟组建工程中心的主要技术特点及优势。组建完成时，在研究开发、成果 转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我 发展能力、组织管理所达到的目标。108. 工程中心投资估算与资金筹措计划总投资 万元 已完成投入 万元合计 万元其中：设备投入 万元场地投入 万元运行费用投入 万元计划新增投入研究费用投入 万元类别 经费 到位情况单位自筹 万元依托单位投入 万元主管单位投入 万元推荐单位投入 万元省科技厅投入 万元政府其它资助 万元计划新增投入来源其他 万元年度 投入经费 用途 来源第一年度 万元第二年度 万元年度经费投资计划第三年度 万元省科技厅经费主要用途按经费使用情况选择不超过三种填入空格1、购置设备 2、改善场地3、运行费用 4、研究课题 5、其他
