内分泌疾病诊断试验膳食.DOC

1、 -356-第九章 内分泌疾病诊断试验膳食第一节 试验诊断膳食 钙滴注试验膳食第二节 内分泌胰腺功能试验膳食 第四节 肾上腺皮质功能试验膳食葡萄糖耐量试验膳食 钾钠定量试验膳食馒头餐试验 限钠试验膳食第三节 甲状腺、甲状旁腺功能试验膳食 钠负荷试验膳食甲状腺 131I 试验膳食 第五节 其他试验膳食低钙-正常磷代谢膳食 Lundh 试验餐低蛋白-无肌酐- 正常钙磷代谢膳食 胰 B 型超声检查膳食限磷试验膳食 CT 检查试验膳食第一节 试验诊断膳食在疾病的诊断过程中，常需以膳食配合进行某些特殊功能检查的代谢平衡膳食及控制某种营养素或热能的检查膳食统称为诊断试验膳食 1。这些膳食包括消化道疾病诊断

2、试验膳食如隐血试验膳食，胆囊造影膳食（脂肪餐） ，粪脂测定试验膳食及低热量试验膳食等；亦包括检查肾功能的试验膳食如低蛋白、无肌酐膳食和浓缩试验膳食（干膳食） ；内分泌疾病诊断试验膳食等。内分泌疾病诊断试验膳食较多，根据试验目的的不同，可分为反映胰腺内分泌功能的试验膳食如葡萄糖耐量试验膳食及馒头餐试验；反映甲状腺功能检查的131I 试验膳食；反映甲状旁腺功能检查的低钙、正常磷膳食，低蛋白- 无肌酐-正常钙、磷膳食，限磷代谢膳食及钙滴注试验膳食；反映肾上腺皮质功能的试验膳食如钾、钠定量试验膳食，限钠试验膳食及钠负荷试验膳食等。随着医学科学的不断进展及物理诊断仪器的不断改进，诊断试验膳食也在不断地发

3、生变化，如 CT 的问世， “CT 扫描检查膳食”也随即产生； B 超检查胰腺时对膳食中的脂肪摄入有严格的限制，这就衍生出胰腺 B 超检查膳食；为了检查胰腺的外分泌功能，Lundh配制了一种含蛋白质、脂肪及碳水化物的流汁膳，通过 B 超检查，对进食这种流汁膳前后患者胰腺大小的比较，可间接推测胰腺的外分泌功能 2。 B 超、CT 检查在临床上的应用已相当普遍，因而可将与其检查有关的试验膳食视为常规检查膳食。放射免疫学方法在临床诊断学中的应用也使得某些诊断方法相形见绌。如血清 T3、T 4 反映甲状腺功能既直接又敏感可靠，而间接反映甲状腺功能的 131I 吸收率试验现较少被临床采用，故与其相关的甲

4、状-357-腺 131I 试验膳食也就失去意义。因此，诊断试验膳食也随医学的不断发展而变化。一些落后的或对诊断试验反应不敏感的膳食逐渐被淘汰。有些实验检测方法虽然仍有重要的临床意义，但由于在一般情况下，膳食对其检测结果影响不大，故临床上实际上很少采用这些膳食。诊断试验膳食的主要目的是排除膳食对试验结果的影响或限制某种营养素对试验结果的影响，而有利于临床医师对实验结果作出客观的评价。所以，诊断试验膳食总是伴随着临床实验项目而产生和存在。实验诊断膳食操作起来比较烦琐，且医护人员、患者、营养师、厨师、配餐员之间必须相互配合才能较好完成，任何一个环节失误均可能影响结果的可靠性，有时即使严格按常规实施，

5、仍可能出现结果偏差；加之许多试验膳食所需时间太长，如钾钠定量试验膳食一般需要 2 周才能完成，部分可长达 5 周之久，这些因素严重制约了诊断试验膳食在临床疾病诊断中的应用，必须寻求更可靠、便捷的检查方法。所以在国内外许多专著中，有关诊断试验膳食的叙述也日趋减少 3。诊断试验膳食的运作程序一般是由主管病人的医师根据临床诊断的需要决定试验检查，同时做好试验前的准备工作如停用对该试验结果有影响的药物，完成其他检查等，然后开出试验膳食处方。营养师接试验膳食处方后，即深入病房与主管医师及病人商议试验开始时间，向病人交待清楚该试验膳食对诊断的意义，同时应了解病情及病人的食量、膳食习惯等，以取得病人充分信任

6、与合作；然后根据所收集的信息按试验要求安排食谱，对使用时间较长的试验膳食，要求有更换食谱，否则会因膳食单调而导致病人无法坚持。临床诊断平衡试验膳食，按食物营养素的含量计算营养成份即可达到临床预期目的。计算法简便易行，但不够精确。如系科研代谢平衡试验膳食，则要求采用实验分析手段测试食物中的营养素（通常有针对性地测量其中的一种或数种） 。此法较精确，但所要求条件高，花费大。设计好食谱以后，交厨工或厨师备料，备料加工应在营养师的指导下进行。代谢平衡试验膳食要求一次备齐所需的食物，以减少不同产地、品种之间营养素含量的差异，对不宜久贮的蔬菜则采用固定购进方式（无良好食物贮存条件者可采用食物分析法） 。食

7、物在加工过程中，一般要求先洗切、称重后再烹调。在钙、磷代谢平衡试验膳食中，要求用不含钙、磷的去离子水或蒸馏水来洗涤和烹饪食物，同时要求病人的饮用水亦为无钙、磷的去离子水。不能用含有钙、磷的牙膏或牙粉刷牙。食物烹饪后，要经营养师检查交专人及时送交病人。制备代谢膳食所需的设备并不复杂。要求有一台感量 1g 的天平，带刻度的、容量为500ml 或 1000ml 的量杯，蒸馏水容器（50100kg）以及生、熟食盛具、餐具等即可。餐具在使用前应称好重量并编号，供制备代谢膳专用。试验膳食分为两个阶段，第一阶段为适应期，一般为 25 天，主要目的是检验病人能否较好地接受该膳食，同时让患者能适应试验膳食，达到

8、试验前的稳定状态。在此阶段，营养师应向病人了解主、副食量是否适当，口味的咸淡及对食物加工的特殊要求，并根据实际情况进行及时调整。第二阶段为试验期，在该期间内，病人应按要求全部吃完试验膳-358-食，中途不能随意更换食物。有时可能因病情出现突然变化，病人无法坚持完成试验；出现这种情况时应中止继续试验，须待病人情况许可时再重新开始 4。【参考文献】1. 蔡东联 主编. 实用营养师手册. 上海: 第二军医大出版社 1998; 295-313.2. 吴乃森 主编. 腹部超声诊断与鉴别诊断学. 北京: 科学技术文献出版社 1998; 128.3. 池芝盛 编译. 内分泌学基础与临床. 北京: 科学技术出

9、版社 1992; 202-248.4. 查良锭 编著. 实用营养治疗手册. 北京: 中国标准出版社 第二版 1994; 258-260.（唐大寒）-359-第二节 内分泌胰腺功能试验膳食膳食中的营养物质包括葡萄糖、氨基酸、脂肪酸对胰腺内分泌功能有明显的影响。它们是胰岛素的作用底物，反过来对胰岛素、胰高血糖素等的合成与分泌起重要的调节作用。葡萄糖、氨基酸、脂肪酸在血液中浓度增高时均可刺激胰岛素分泌，但以葡萄糖的作用最为显著。当膳食中所供碳水化物长期不足时，B 细胞的储备能力下降。因此，内分泌胰腺功能试验，要求试验前膳食中应有足量的碳水化物，并保持碳水化合物、蛋白质、脂肪所供热能比例合理且相对稳定

10、，否则所得试验结果与胰腺内分泌功能的实际情况有较大的差异。【葡萄糖耐量试验膳食】一、原理和目的葡萄糖耐量试验（OGTT）是糖尿病的重要诊断方法之一，主要用于糖耐量减低及易感人群的筛查，可早期发现糖耐量减退（IGT）患者。方法有口服法和静脉法两种。 OGTT结果受诸多因素的影响，如年龄、药物、精神状态、应激、某些激素的相互作用、糖负荷量及试验前病人营养、膳食状况等。其中与膳食关系最为密切的是糖负荷量及试验前膳食中所含可利用的碳水化物含量。糖的负荷量对试验结果有较大影响，有人分别用50g，75g，100g 葡萄糖比较受试者糖耐量的结果，认为 75g 糖能最大限度地刺激胰腺 B 细胞的功能 1。因而

11、我国的有关规定，成人 OGTT 的糖负荷量为 75g。儿童按每公斤理想体重 1.75g 葡萄糖计（总量最多不超过 75g2） 。患有慢性营养不良的患者可能因胰腺细胞发生可逆性萎缩而出现假阳性结果 3。因而该试验膳食要求试验前 3 天膳食中碳水化物量每日不少于 300g。OGTT 膳食实际上是为提高 OGTT 结果的可靠性而设计的，属一种诊断试验膳食。二、方法（一）病人接受 OGTT 前吃该膳食至少 3 天。目的在于消除膳食中影响试验结果的营养因素。（二）试验膳食期间应同时停用一切对血糖有影响的药物促肾上腺皮质素（ACTH ） ，糖皮质激素，降压药，利尿剂，咖啡因，磺胺，水杨酸等 ，直至试验结束

12、。这些药物常通过增加糖的异生和抵抗胰岛素作用，或通过减低肾小管对葡萄糖的重吸收、促使胰岛素的释放等而影响试验结果。（三）由临床医师根据诊断的需要出具膳食处方，交由营养师实施。后者根据该膳食原则及受检者膳食习惯及市场食物供给情况选择食物并设计食谱。食谱设计的原则是：全日膳食中碳水化物不得少于 300g，碳水化物占总热量的比例不得低于 55%。蛋白质、脂肪及其他营养素按正常膳食供给。蛋白质占总热量的 12%15%；脂肪 30%。尽量少用糖、淀粉等纯碳水化物食物，禁用酒。-360-（四）试验前日晚餐后禁食 1012 小时，直至次日试验开始（参见口服葡萄糖耐量试验） 。三、食谱举例食物选择及用量参考（

13、表 1-13-1） ，例如可按早餐：鲜牛奶、馒头；中餐：大米饭、韭黄猪里脊肉丝、芹菜炒香干、炒土豆丝；晚餐：大米饭、黄闷草鱼、炒芽白；加餐：香蕉。表 1-13-1 全日碳水化物300g 膳食食物及用量参考表用量(g) 热量(kCal) 碳水化物(g) 蛋白质(g) 脂肪(g)大 米 200 688 153.6 15.4 1.3富 强 粉 100 350 74.6 10.4 1.1猪里脊肉 50 82 0.4 10.2 4.4草鱼(净肉) 100 113 0 16.6 5.2香 干 50 74 1.7 8 3.9鲜 牛 奶 200 109 6.8 6.0 6.4土 豆 150 114 24.8

14、3.0 0.3蔬 菜 400 94 12.9 7.8 1.2(芽 白 200g,芹菜 、 韭 菜 各100g)香 蕉 150 136 31.2 2.1 0.3烹 调 油 27 243 - - 27总计 2003 306 79.5 51.1热卡比(kCal,%) 1224(61.1%) 318(15.9%) 460(23%)注： 如病人患有营养不良, 应尽快改善或纠正, 此时试验前的准备可延长 12 周。遇病人发热、感染等应激状态时，应推迟试验。四、结果判断及评价在评价 OGTT 结果时应注意早期糖尿病患者 OGTT 可能波动性较大。同一患者在不同时间多次作 OGTT 结果可能差别很大，甚至正常

15、。因此不能仅凭一次 OGTT 阳性即诊断为糖尿病，也不要仅凭一次阴性结果而排除糖尿病诊断。该膳食是为提高葡萄糖耐量试验结果可靠性而设计的，对大多数受试者而言，即使自由择食也较容易达到该膳食所要求的每日碳水化物300g 的条件。因此，并不强调一定要先执行该膳食。再则该膳食要求时间至少在 3 天以上，无论是医师还是受试者在时间上难以接受，加之该膳食对 OGTT 试验结果影响的程度有多大，尚缺乏客观依据，故较少使用。【馒头餐试验】一、原理和目的馒头餐试验又称馒头负荷试验，是代替 OGTT 检测胰岛 B 细胞功能的一种试验膳食 4。OGTT 是临床上最常用的一种实验检测方法，但因试验过程中要进食大量葡

16、萄糖常导致恶心、呕吐而影响结果准确性，且进食大量葡萄糖为糖尿病患者所禁忌。上海市内分泌研究所用含碳水化物 75g 的面粉(100g)制作馒头来代替葡萄糖作试验。将口服 75g 葡萄糖与进-361-食馒头后的血糖、血清胰岛素及血清 C 肽结果进行了比较，认为二者反应十分相近（表 1-13-2） 5，而馒头餐可避免口服较多葡萄糖所致的消化道副作用，更符合人体生理过程。表 1-13-2 馒头餐和口服 75g 葡萄糖的 OGTT 结果比较（MSD）例数 空 腹 1h 2h 3h血糖(mmol/L)馒 头 组 216 4.730.62 6.2 1.2 5.3 1.1 4.6 0.79葡萄糖组 101 4

17、.670.41 6.4 1.3 5.2 1.0 4.4 0.51血清胰岛素(mU/l)馒 头 组 216 1.4 0.87 7.6 4.4 5.8 3.8 2.2 2.0葡萄糖组 101 1.3 0.7 7.4 3.8 4.6 2.6 1.5 0.9血清 C 肽(g/L)馒 头 组 216 0.040.02 0.170.01 0.120.08 0.070.04葡萄糖组 101 0.040.02 0.140.05 0.110.06 0.050.02注： MSD：均值标准差；试验对象：健康人；馒头组：进食标准馒头 150g；葡萄糖组：口服葡萄糖 75g。二、方法试验前停用对血糖有影响的药物（参见葡

18、萄糖耐量试验膳食） ，进正常膳食至少 3 天。试验前一天上午提出试验申请，交营养师及营养厨师准备供试验用的标准馒头。试验前日晚餐后禁食 1012 小时，直至次日试验。试验当日晨 7 时左右取空腹静脉血标本后，即进食标准馒头。要求在 510 分钟内进食完毕，允许饮水 250ml 左右 1。进食馒头前及进食开始后 30、60、120、180 分钟分别取静脉血标本作血糖、血清胰岛素及 C 肽测定。三、结果判断与评价本试验除以馒头代替葡萄糖外，其他方法、结果判断及临床意义均与 OGTT 相同，但应注意馒头试验血糖高峰出现较用葡萄糖粉时稍迟，血糖峰值亦略低，血糖恢复正常所需时间也较长。馒头餐试验与 OG

19、TT 相比，其适应对象更广泛，亦无恶心、呕吐等不良反应，且个体之间摄入碳水化物量的差异也较小 5。不足之处是标准馒头的制作较麻烦。四、标准馒头的制备取每百克含碳水化物 7476 克的富强粉，按每百克面粉加水 50 克的比例和好面团、发酵、蒸熟，备用即可。因和面用水量多少与发酵环境气温有关，故亦可通过称重食物的生熟重量折换出来，这样不必严格限制和面时的用水量。如 1000g 富强粉制成熟馒头 1450 克，通过折算每 145 克馒头含碳水化物约 75 克。【参考文献】1. 胰岛 B 细胞功能研究协作组 . 正常人 100g、75g、50g 葡萄糖耐量试验中血糖、胰岛素、C 肽的比较. 中华医学杂

20、志 1982; 62: 648-650.2. 池芝盛 编译. 内分泌学基础与临床. 北京: 科学技术出版社 1992; 202-248.3. Das BK, Ramesh J, Agarwal JK, et al. Blood glucose and serum insulin response in protein-energy malnutrition. J Trop Pediatr 1998; 44:139-141.-362-4. 胰岛 B 细胞功能研究协作组 . 正常人馒头餐试验过程中血糖、胰岛素、C 肽的观察.中华医学杂志 1982; 62: 643-646.5. 邝安 主编. 糖尿

21、病在中国 . 湖南: 科学技术出版社 1989; 175.方 方土（唐大寒） -363-第三节 甲状腺、甲状旁腺功能试验膳食碘是合成甲状腺激素的重要原料，通过测定甲状腺吸碘率可了解甲状腺的功能状态。我国每人每日从食物中摄取的碘约 150g200g 1。食物中的碘几乎全部被肠道所吸收，但甲状腺的摄碘能力有限，每天只摄取约 75g 的碘，血液中多余的碘大部分经肾随尿排出。在甲状腺摄碘机能检测试验时，其结果受被检测者试验前 2 周甚至更长时间内膳食碘摄取情况的影响，这就要求在做甲状腺摄碘功能检测前一定时间内，必须控制受试者膳食中碘的摄入量（免碘膳食） 。甲状旁腺素（PTH）是调节体内钙、磷代谢的主要

22、激素之一。甲状旁腺激素通过调节肾脏 1-羟化酶活性使体内低活性的 25-(OH)D3 在肾脏中进一步被羟化为 1,25-(OH)2D3，促进肾小管对钙的重吸收和增加磷的排出；同时也通过维生素 D 的间接作用，增加肠钙的吸收与运转和加速骨钙、磷的溶解。在甲状旁腺疾病的诊断与鉴别诊断中，测定血钙、磷浓度和尿钙、磷排泄量是较常用的重要实验指标，但有时这些指标的变化需结合改变膳食中钙、磷摄取量才能进一步显示其诊断价值。在过去，钙、磷代谢试验膳食是辅助诊断甲状旁腺疾病检查较常用的试验膳食。现在，已能直接测定反映甲状旁腺功能的血浆 PTH和 cAMP，在许多有条件的医院，这种用来辅助检查钙、磷测定间接反映

23、甲状旁腺功能的试验膳食已较少采用。【甲状腺 131I 试验膳食】一、原理和目的甲状腺有吸收、浓缩、贮藏及排除碘的能力。测定甲状腺对碘的吸收速度、集聚能力、清除速度等可以了解甲状腺功能是否正常。甲状腺 131I 摄取试验是检查甲状腺功能方法之一，但该试验结果受试验前膳食碘摄取量的影响，如试验前受试者摄取含碘丰富的食物，试验时受试者的甲状腺摄碘率降低，不能真实反映甲状腺的摄碘功能，故要求试验前一定时间内摄入免碘膳食。二、方法试验膳食期前 14 天，停用一切影响甲状腺功能的药物如碘制剂、甲状腺激素、抗甲状腺药物和食物如碘强化食品、海产品等。其他与普通膳食相同。三、膳食原则（一）忌食各种海产的动、植物

24、食物如海鱼、海虾、海参、虾仁、虾皮、海蜇、海贝、海带、发菜、紫菜、海石花、海米及中药中的昆布、海藻等。要求试验前二个月不能食用海带、海蜇皮、紫菜、淡菜等；2 周内不能食海蜒、梭子蟹、毛蚶、干贝、蛏子等；一周内不能食用带鱼、黄鱼、鲳鱼、乌贼鱼、虾皮等。（二）凡用来烹调海产食物的炊具，均不能用于做该试验膳食用。（三）海盐及加碘盐不能用做该试验膳食的烹调用盐，可用化学纯或分析纯氯化钠代-364-之。四、结果判断与评价正常人在服 131 碘后 3、6 及 24 小时甲状腺吸碘率分别为 25%、30% 及 50%，24 小时达吸收最高峰。甲状腺功能亢进症患者服碘 3 小时后即可达 50%左右，24 小时

25、吸碘率多超过 50%，且高峰明显前移。甲状腺功能减退症患者吸碘率低于正常范围，且高峰常在 24 小时以后出现或无明显峰值。碘含量是影响该试验结果的关键因素，所以对试验前一些含碘丰富的食物、碘制剂及干扰碘代谢的药物均应严格控制。对膳食碘的控制在一些缺碘地区比较容易做到，但在一些沿海地区居民，膳食中碘的摄入量可能较内陆地区居民高数倍甚至数十倍，即使严格控制，由食物甚至包括水中摄取的碘仍可能会影响该试验结果。在分析试验结果时应全面考虑这些因素。【低钙-正常磷代谢膳食】一、原理和目的由膳食中摄入的钙有 70%90%随粪便排出，10%30% 由尿中排出 2。正常情况下，成人每日尿钙排出量应在 200mg

26、 以下。原发性甲状旁腺功能亢进时，由于 PTH 的分泌不受血钙水平的调控，呈“自主性”高分泌，产生溶骨效应，骨基质及骨盐溶解加速，导致血钙浓度升高，24 小时尿钙排出增加。在限制膳食钙后亦无明显减少，故测定尿钙排出量可协助甲状旁腺功能亢进症的诊断。二、方法（一）该代谢膳食为期 5 天，前 3 天为适应期，后 2 天为代谢期。适应期是指由营养师根据病人膳食习惯所设计的食谱，病人能否很好接受，如食物数量、食物品种、烹调方法等；如病人不能接受，则应及时调整食谱或烹调方法，直至膳食既符合代谢试验要求又使病人满意为止。（二）停用对钙、磷代谢有影响的药物如各种含钙制剂、含维生素 D 制剂、含磷制剂、利尿剂

27、及影响骨代谢的激素类制剂（PTH、降钙素、糖皮质激素、甲状腺激素等） 。（三）收集试验前及代谢期每 24 小尿测定尿钙量。三、膳食原则每日膳食钙含量应150mg ，磷 600800mg。选用含钙低的食物，如谷类主食、鲜磨菇、西红柿、粉丝、畜肉类等，见表 1-13-3。忌用含钙丰富的食物如豆类及豆制品，乳类制品、海产品、虾皮、芝麻酱等。膳食蛋白质及钠供给不宜过高，蛋白质一般每公斤标准体重1g/d 为宜，膳食蛋白质过高尿钙的排泄量亦随之增加。钠摄入量应小于 4000mg/d，因为钠有使血容量增加而使尿钙排泄增多的作用。表 1-13-3 低钙、正常磷膳食常用食物及热量、蛋白质、钙、磷含量（每 100

28、 克）热量(kCal) 蛋白质(g) 钙(mg) 磷(mg)-365-大 米 346 7.4 13 110小麦粉 350 10.3 27 114土 豆 76 2.0 8 40竹 笋 19 2.6 9 64茭 白 23 1.2 4 36鲜磨菇 20 2.7 6 94鲜平茹 20 1.9 5 86鲜香菇 19 2.2 2 53绿豆芽 18 2.1 9 37西红柿 19 0.9 10 2青 椒 23 1.4 15 3牛瘦肉 106 20.2 9 172猪瘦肉 143 20.3 6 189猪 肝 129 19.3 6 310鸡 蛋 156 12.8 44 182粉 丝 335 0.8 31 16藕 粉

29、 372 0.2 8 9注： 代谢膳食一般不做汤菜，并要求吃尽每餐所供食物。试验期间禁用牙膏刷牙。四、膳食要求（一）试验期间禁止饮茶、白开水或矿泉水, 因为自来水或矿泉水中均含有钙，且其含量变化范围较大，无法准确计算，应以蒸馏水代之, 烹调用水亦用蒸馏水。（二）尽量不用配方加工食物如火腿肠、饼干等，因为影响这些食物钙、磷含量的因素多，难以控制。（三）烹调用的食盐要称重(不用粗盐和保健盐) ，尽可能不用酱油 (钙、磷含量波动大)。（四）为控制食物产地等因素造成的差异，一般要求一次采购试验期所需各种食物。食物应先洗切、称重，然后烹调。烹调好的食物不能剩余，否则将影响试验结果。（五）食谱举例1食物组

30、成 早餐：馒头、稀饭；中餐：大米饭、肉末粉丝、西红柿炒蛋；晚餐：大米饭、青椒炒瘦肉、炒茭白丝。2食物用量及营养素含量 大米 300g，面粉 100g，猪瘦肉 100g，干粉丝 25g，鸡蛋 50g，西红柿 150g，青椒 100g，茭白 150g，烹调油 30g，食盐 6g。上述食物中含热量2060kcal, 蛋白质 65g，钙 138mg，磷 788mg。五、结果分析及评价24 小时尿钙排出量正常值为 200300mg；甲旁亢患者通常尿钙 300mg/24h。影响钙排泄的因素较多，膳食中除钙、磷摄入量外，蛋白质的摄入量亦影响钙的排泄 3，4 。有人给男性青年受试者钙、磷固定膳食，发现将膳食蛋白质从 48g 增加至 141g，其 24 小时尿钙排泄量从 175mg 增至 338mg5。膳食中钠的摄入过多会明显增加血容量，尿量的增加会使尿钙排泄增加，这是限制钠盐和停用利尿剂的主要原因。此外，尿钙的排泄受生理节律和季节的影响，如白昼排泄多于夜晚，夏季排泄多于冬季（可能与日照有关） 。