1、 深圳市宝安区科技 桃花源 认定申请书 园区名称： 园区地址： 深圳市宝安区 街道 申请单位 ： （盖章） 注册 地址： 法定代表人（签名）： 移动电话 ： 联系人： 移动电话 ： 电子邮箱： 固定电话： 填报时间： 年 月 日 深圳市宝安区科技创新局 2017 年 制 申报承诺 一、 申请单位填表前已认真阅读 并接受 深圳市宝安区科技桃花源 认定管理办法所有内容。 二、申请单位承诺本申请书中所填报的所有内容及提交所有附件资料均为真实、合法、完整，如有虚假，自愿承担相应法律责任。 三、申请单位提交的 申请书及附件资料已作备份，不要求受理单位予以退还，并 同意将所有申请资料依法向受理单位工作人员
2、及相关评审人员公开，对于依法审批或评审过程中可能出现的信息泄露，免除区科技主管部门的相关责任。 四、申请单位承诺申请认定的园区符合 住建、 消防、环保 、查违、 安全生产等方面的要求，已通过相关部门验收；园区内用房产权清晰，不存在任何产权纠纷。 申报承诺单位（盖章）： 法定代表人（签名）： 一、 园区及 申请单位基本信息 申请单位名称 法 定代表人 移动 电话 注册时间 注册资本 万元 单位 税务登记证号(如已办理三证合一的 请填 统一社会信用代码 ) 单位社保登记证号 注册地址 园区名称 园区地址 园区范围 （具体楼层） 园区产业定位 园区 建设投入 万元 园区建成时间 占地面积 总 建筑面
3、积 园区物业权属 自有（ ） /租赁（期限： 年 月起租，租期 年） 园区运营团队构成情况 园区专职管理 人员数 本科以上管理人员数 拥有 科技企业孵化器从业人员资格证书 人 员 数 园区 所提供的 公共服务 及 设施 基本情况 （限 500 字以内） （空白 不足请自行添加） 二、园区已入驻企业情况 （ 备注：新建成园区无须填写本部分 ） 序号 企业名称 注册时间 注册地址 经营范围或主要产品 是否国家高新技术企业 租赁面积（） 联系人 移动电话 1 年 月 是 /否 （空白行不足请自行添加） 三、园区 运营管理 机构 专职管理人员名册（ 备注：所有专职管理人员信息均须填报 ） 序号 人员
4、名称 现任岗位 毕业院校 学历 入职时间 是否 拥有 科技企业孵化器从业人员资格证书 （空白行不足请自行添加） 本申请附件材料清单 序号 附件名称 1 园区运营管理机构企业营业执照、组织机构代码证和税务登记证复印件（如已办理三证合一的仅提供营业执照复印件） ,事业单位提交法人登记证书复印件 (加盖单位公章 ) 2 园区运营管理机构法定代表人身份证复印件 (加盖单位公章 ) 3 园区自有物业房地产权证明或租赁合同或 其他有效产权证明资料 复印件(加盖单位公章 ) 4 园区建筑 平面图 复印件 (加盖单位公章 ) 5 园区已入驻企业营业执照复印件，加盖企业公章（新建成园区如 未有企业入驻 无须提供
5、） （ 加盖企业公章 ） 6 园区 运营 管理方案 (加盖单位公章 ) 7 辖区 街道 办出具 的 深圳市 宝安区科技桃花源认定推荐表 8 其他相关证明材料 (加盖单位公章 ) 备注：以上材料连同申请书一式 五 份，双面打印，装订成册并加盖骑缝章。提交申请书时，所有附件须提供原件核验，并提交申请书电子档。 深圳市 宝安区科技桃花源认定 推荐表 园区 名称 园区地址 园区运营管理 单位 联系人 联 系电话（手机） 园区基本 情况 占地 面积 建筑 面积 详细 范围 （例：园区 共 4 栋 ，其中 A、 B、 C 栋 为研发办公， D 栋为商业 配套） 推荐意见 （推荐 / 不推荐 ） 年 月 日 推荐单位 （盖章） 街道经办人（签字） 街道 经办人手机
