1、抗菌药物临床合理应用,曾幸坤,临床抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖甙类抗生素大环内脂类抗生素喹诺酮类类抗生素其他类抗生素,一、-内酰胺类抗生素青霉素类 1. 青霉素G、苄星青霉素等。 多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌等。 2. 耐青霉素酶青霉素类：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林等。 限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。 3. 广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等。 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。 4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类 对肠杆菌科作用更广更强 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林、替卡西林,头孢菌素类（Cephalosporins）,第1代头孢菌素 头孢
2、氨苄、头孢唑林、头孢拉定。 对青霉素酶稳定，可被G-杆菌内酰胺酶所破坏 G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。 第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、克洛、替安、丙烯等 G-杆菌，对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。第3代头孢菌素 头孢哌酮、他啶、地嗪、三嗪、唑肟、噻肟、 克肟、吡兰、泊肟、布烯、米诺、唑兰 对多种-内酰胺酶稳定 。 G-杆菌、肠杆菌科细菌， 对球菌、对厌氧菌不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。第4代头孢菌素 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等 抗菌谱和活性、适应证与第3代相似，对G+球菌作用增强,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性
3、,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,其他内酰胺类头霉素类（类二代） 头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代） 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶,其他内酰胺类,碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁（泰能） 美罗培南（美平） 帕尼培南比阿培南 超广谱，多重耐 药菌引起的严重感染 对酶稳定 对MRSA、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌效差,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉
4、维酸、舒巴坦、他唑巴坦 对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用） 克拉维酸、舒巴坦对 染色体介导的 内酰胺酶的抑制作用甚差 他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用克拉维酸 + 替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 舒巴坦 + 头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林他唑巴坦 + 哌拉西林,二、氨基糖苷类链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与
5、庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差， （立克菌新） 但耳、毒性较低阿贝卡星 对 MRSA 有较强抗菌作用需与其他药联合应用； 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,三、喹诺酮类药物1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科 有较好的抗菌活性 多数对球菌仅具中等活性； 对厌氧菌作用差。“呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 对G+球菌、厌氧菌
6、以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。 对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。,四、大环内酯类 红霉素、罗红霉素、克拉、阿奇等。 红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍） 组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿奇霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,五、林可霉素与克林霉素,克林霉素的体外抗菌活性比 林可霉素强 48倍用于葡萄球菌等G+球菌或厌氧菌感染。骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。适用于对青霉素类和头孢
7、菌素类过敏者的链球菌所致的 咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，,六、肽类,万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用， MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等， 艰难梭菌引起的假膜性肠炎 耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎 肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。替考拉宁(壁霉素) （teicoplanin） 对大多数金葡菌、肠球菌及艰难梭菌作用类似于万古霉素 对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。 1次/日，耳、肾毒性少见。,利奈唑胺（斯沃）,噁唑烷酮类抗菌药物，覆盖革兰阳性
8、菌治疗MRSA感染，显著提高患者生存率/临床疗效/治疗MRSA感染院内肺炎，与万古霉素相比，斯沃(利奈唑胺)具有显著意义生存率提高16.5% (P=0.03)临床治愈率提高23.5% (P0.01)与标准剂量万古霉素相比，治疗MRSA，VAP（呼吸机相关性肺炎）早期经验性使用斯沃(利奈唑胺 )具有显著意义生存率提高22.4% (P=0.02)临床治愈率提高41% (P=0.001)强大的体液/组织穿透性，保证药物快速、足量到达肺部和 其它感染部位肾功能不全、轻中度肝功能不全及老年患者无需调整剂量,七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。嗜麦芽窄食单胞菌、肺孢子菌
9、、 MRSA感染。,抗生素用法时间依赖性抗菌药物需在超过MIC的基础上维持足够长的时间（多次给药/日）。（-内酰胺类，万古霉素，氟康唑）浓度依赖性抗菌药物应使感染组织内的药浓度达到MIC值的数倍以上，却不再需要维持此浓度，这就要求提高单次给药剂量，而不要小量多次给药。（氨基糖苷类，两性霉素B，喹诺酮类）,常见细菌的天然耐药情况,常见细菌的天然耐药情况,病原菌 流行与耐药,2016年浙江医院不同年龄组细菌分离情况比较分析,肺炎克雷伯菌对临床常用抗生素耐药情况,碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌对临床常用抗生素耐药情况,碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌科室分布情况,大肠埃希菌对临床常用抗生素耐药情况,鲍曼不动杆菌对
10、临床常用抗生素耐药情况,铜绿假单胞菌对临床常用抗生素耐药情况,嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用抗生素耐药情况,金黄色葡萄球菌对临床常用抗生素耐药情况,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）肺炎,耐甲氧西林葡萄球菌，肺炎主要见于HAP及个别CAP，大部分表现为重症。因其特殊的耐药性，只有有限几种抗感染药有效，必须提高警惕，早期诊断及时治疗,MRSA的针对性药物治疗,万古霉素替考拉宁利奈唑胺其他辅助治疗抗感染药：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加环素、达托霉素、头孢必妥联合治疗,1) 内酰胺酶抑制剂/ 内酰胺类抗菌药复方制剂 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉西林/他唑巴坦（特治星） 替卡西林/克拉维酸
11、（特美汀） 阿莫西林/克拉维酸（安美汀）2) 碳青霉烯类： 亚胺培南/西司他丁（泰能）、美洛培南（美平）等。3) 头霉素类： 如头孢西丁、头孢米诺钠（美士灵等）4) 氨基糖类：阿米卡星等，需要联合用药产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用三代头孢，最有效药物是碳青霉烯类 即使体外药敏试验对第3代头孢菌素敏感，临床疗效却不佳！,ESBL细菌引起的感染的治疗,非发酵菌铜绿假单胞与不动杆菌致肺炎,非发酵菌肺炎主要见于HAP特别是VAP，在我国教学医院上述两种细菌常表现为多重耐药，给临床治疗带来极大困难。除积极治疗外，采取严格措施减少交叉感染可能更为重要。,铜绿假单胞菌感染的针对性治疗药物,碳青霉烯类酶抑制
12、剂（哌拉西林他唑巴坦）头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）氨基甙类喹诺酮类多粘菌素类联合治疗 美罗培南、比阿培南或哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶、头孢吡肟+ 丁胺（妥布）/ 氨曲南阿奇霉素 或 喹诺酮类,不动杆菌感染的针对性治疗药物,碳青霉烯类舒巴坦磺胺替加环素多粘菌素联合治疗亚胺培南+舒巴坦多粘菌素+亚胺培南或舒巴坦替加环素+亚胺培南或舒巴坦,嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌 (碳青霉烯天然耐药) 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱假单胞菌 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他定 替卡西林/克拉维酸 妥布霉素 喹诺酮类 米诺环素 拉氧头孢 氯霉素 米诺环素 SXT 多西环素 SXT（复方新诺明）,肺炎的治
13、疗,老年CAP,定义：65岁人群的肺炎临床表现：可不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等，而发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显；呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标。有上述症状者应尽早行胸部影像确诊。病原体：肺炎链球菌、伴有基础疾病(充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)者考虑肠杆菌科细菌可能，应进一步评估ESBL风险ESBL风险：有产ESBL肠杆菌定植或感染史、前期曾使用三代头孢菌素、反复或长期住院史、留置医疗器械以及肾脏替代治疗等ESBL肠杆菌治疗：头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉
14、烯类(IIIB)老年人脏器功能减退，如肾脏排泄功能降低。治疗时应根据年龄和肌酐清除率等调整药物剂量。若无禁忌症，老年住院CAP患者应评估DVT风险，必要时低分子肝素预防,吸入性肺炎,定义：指食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变，不包括吸入无菌胃液所致的肺化学性炎症多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71%诊断要点：有吸入的危险因素(如脑血管病等所致的意识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生状况差等)；胸部影像学显示病灶以上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特点病原体：多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌药物选择：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、莫西沙
15、星、碳青霉烯类或联合甲硝唑、克林霉素预防：加强护理，长期卧床者床头抬高35-40并采用适当的进食体位；保持口腔卫生，降低口咽部细菌定植；对严重吞咽困难和已发生误吸的老年患者，应留置胃管鼻饲饮食；停用或少用抗精神病药物、抗组胺药物和抗胆碱药物,肺炎的降阶梯治疗,何谓降阶梯治疗是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗，以覆盖所有可能的致病菌抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及临床转归为依据，这种抗菌治疗策略被称为“降阶梯治疗”,“降阶梯治疗” 目的：此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控
16、制治疗的疗程,降阶梯治疗策略三步曲,根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素,采用降阶梯治疗应考虑的因素,患者的特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗方案当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案,采用降阶梯治疗应考虑的因素,起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能致病菌，避免耐药性发生，必要时联合用药以起到协同作用,降阶梯治疗的临床效益,更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益较强的药效经济学价值不易诱导耐药发生减少二重感染,Antibiotics save lives! We must save antibiotics!,THANK YOU,
