盆底中心专科门诊病历-产康版(1).docx

盆底中心专科门诊病历-产康版(1) 评估编号： 治疗编号： 盆底项目客户登记表 姓 名： 联系电话： 初诊日期： 治 疗 师： 赵屯医院盆底康复中心 一 般 情 况 姓 名 年 龄 产 后 天 新生儿 g 分娩方式 顺产 剖腹产 分娩次数 头胎 二胎 三胎 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 臀 围 cm 月经史 岁 / 天 末次月经 年 月 日 哺乳期 是 不是 客户主诉 漏尿、溢尿 尿频 性生活障碍 阴道疼痛、性交痛 会阴疼痛 子宫脱垂 阴道前壁膨出 直肠膨出 膀胱膨出 肛门失禁 便秘 孕产史 孕产史 孕：