1、材料编号： 无公害农产品产地认定与产品认证申请书申请人（盖章）: 淳安千岛湖威铭鹌鹑养殖场 法人代表:(签字、盖章) 章黎明 首次申报 产品扩项申请 整体认证 申请日期: 2012 年 09 月 24 日农业部农产品质量安全中心印制2保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的承诺作为无公害农产品认证的申请人，我郑重承诺：1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、我申请认证的产品在其生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严
2、格执行该产品生产技术规范（规程） ，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、我申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照无公害农产品标志管理办法 （农业部、国家认监委第 231 号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、我接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查，保证按照各级无公害农产品工作机构提出的合理整改要求改进工作。法定代表人（负责人）：章黎明（签字、盖章）2012 年 09 月 24 日 3表一 申请人基本情况申
3、请人全称 淳安千岛湖威铭鹌鹑养殖场法人代表 章黎明 单位性质 个人独资 注册商标 威鸣申请人类型 自产自销型 公司+农户型 农业合作组织 其他联系人 章黎明 联系电话 057164887777手 机 13819166066 传真 057164882999E-mail 通讯地址 淳安县千岛湖镇千岛龙庭 3-1712 邮政编码 311700职工人数 15 管理人员数 2 技术人员数 1经营范围 鹌鹑养殖与产品销售，技术服务，货物进出口固定资产（万元） 380 年总利润（万元） 60年总销售量(吨) 550 年总销售额（万元） 520年总出口量(吨) 年总出口额（万元） 主要销售区域 上海，杭州，嘉
4、兴 产地基本情况产地名称 浙江 省（区、市）无公害 鲜鹌鹑蛋 产地 产地规模（公顷、万头、万只） 14.5 万羽产地所在具体地址 浙江省淳安县威坪镇飞源村分村组生产，统一管理分户生产，统一管理生产管理形式集中生产管理 其它产地执行标准编号及名称NY/T 5335-2006 无公害产品产地环境质量调查规范 NY/5295-2004 无公害食品产地环境评价准则 NY5027-2008 无公害食品畜禽饮用水水质4内检员（签字）： 填表人（签字）： 年 月 日表二 申报产品情况产品名称 商品名称 生产规模(公顷、万头、万只) 生产周期 包装规格 年产量(吨)年销售量(吨)产品执行标准编号及名称鲜鹌鹑蛋
5、 14.5 12 个月 550 550 NY5039-2005 无公害食品鲜禽蛋标准 存在套作、混养等情况的生产方式，需注明。6表五 最近生产周期畜牧产品饲养场情况饲养场名称 淳安千岛湖威铭鹌鹑养殖场畜禽种类 黄羽蛋鹌鹑 来源 金华惠君生产规模 14.5 万羽 养殖周期 1 年饲养方法 散养 圈养 分户养殖 集中集约养殖 其他名 称 来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）饲喂方法饲料 304 产蛋期鹌鹑饲料 江苏久合饲料有限公司（正昌集团）苏饲审（2008）04003自由采食名 称 来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）使用方法 用量饲料添加剂 无 无 无 无 无名称 主要防治疾病执行
6、标准和登记证号（或批准文号）用药方法 休药期雏宝宝（复方诺佛沙星可溶性粉）预防大肠杆菌，沙门氏杆菌等兽药字（2006）100226064饮水，本品 33G，兑水200KG28球虫净 抗球虫病兽药字（2009）270212632饮水，150G，兑水 200KG28兽药克立咳 预防慢性呼吸道疾 病兽药字（2006）150112730本品 150G版聊300KG77废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）表六 屠宰场（厂）生产情况屠宰场（厂）名称 无 许可证号 无产品名称 无设计年屠宰量（万头、万只） 无实际年屠宰量（万头、万只） 无屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认
7、定证书号码、附供货合同）无主要屠宰设施 无执行标准 无屠宰工艺流程无屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号无8废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）无9表八 初级产品加工生产情况产品名称 无 加工厂名称 无设计年产量（吨） 无 实际产量（吨） 无原 料名 称 比 例 年用量（吨） 来 源无 无 无 无食品添加剂名 称 添加比例 作 用 来 源执行标准和登记证号（或批准文号）无 无 无 无 无主要加工设施 无工艺流程无产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等）无废污物无害化处理及环境保护情况无10表九 申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计单位名称产品名称 产品上市时间加贴附着物标志种类规格直径尺寸(mm)使用标志数量(万枚)产品 包装产品包装规格说明（克/袋、箱、包）1 号 19252 号 2432刮开式纸质标识3 号 3648锁扣 标识 个吊牌 2030扣带 2150捆扎带标识 米 1000121 号 10（直径）2 号 15（直径）3 号 20（直径） 3 24 枚/盒4 号 30（直径）揭露式纸质标 识5 号 60（直径）2 号 15（直径）3 号 20（直径）4 号 30（直径）揭露式塑质标 识5 号 60（直径）
