温州市劳动能力鉴定确认申请表（工伤鉴定使用）.docx

温州市劳动能力鉴定确认申请表（工伤鉴定使用） 温州市 劳动能力鉴定 确认 申请表 市（县、区） 温劳鉴工20 号 工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 性别： 联系电话： 工伤认定决定书编号： 人社工认 20 号 证件类型 居民身份证 其他 身份证件号码： 联系地址： 邮编 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编 单位鉴定结论送达方式： 自取 邮寄送达 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在内打单项选择） 1. 初次鉴定； 2. 复查鉴定； 3. 延长停工留薪期确认； 4. 生活自理障碍程度确认； 5. 配置或更换辅助器具确认；6. 其他 申请主体（请在内打单项选择）