1、 1 青海省科学技术奖 提名 书 (国际合作奖 ) 一、基本情况 编号： 提名者 被 提名 专家 姓名 (或组织名称 ) 母语 中文 英文 出生年月 国籍 性别 从事工作 及专业 学位 工作单位 中文 职务 英文 职称 通信地址 联系电话 传真 与省内合作的有关单位 联系人姓名 工作单位 通讯地址 联系电话 青海省科技奖励工作办公室制 2 二、提名意见 （适用于专家提名） 姓 名 身份证号 院 士 学 部 重大贡献奖 是 否 年 度 工作单位 职 称 学科专业 通讯地址 邮政编码 电子邮件 联系电话 提名意见： 声明：本人遵循青海省科学技术奖励办法、青海省科学技术奖励办法实施细则等有关规定，承
2、诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权 的情形。 本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 专家签名： 年 月 日 3 二、 提名意见 （适用于单位提名） 提名者 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮件 传 真 提名意见： 声明：本单位遵循青海省科学技术奖励办法 、青海省科学技术奖励办法实施细则等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提
3、供提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 单位（盖章） 年 月 日 4 三、专家简历或组织简介（中、英文） （中文） 5 （英文） 6 四、对我省发展科技事业主要贡献（中、英文） （中文） 7 （英文） 8 五、评审意见 评 审 意 见 青海省科学技术奖励委员会 年 月 日 9 六、附件 1、 证明技术评价 2、 培训情况证明 3、 设备及应用证明 4、 社会、经济效益 证明 5、 其他证明 6、 近期标准照片和工作照片各一张
4、 七、填写说明 1、 姓名：必须填写中文和英文姓名，非英语国家还应填写母语姓名，中、英文译名应用惯用译名。 2、 从事工作及专业：从事工作所属的行业、技术领域及专业，已离任的应填写离任前从事的工作及专业。 3、 本国工作单位：已离任的应填写离任前工作单位，并注明已离任。 4、 专家简历或组织简介：用中、英两种文字打印，可增加附页。 5、 主要贡献：应详细写出被 提名 的专家或组织在同在青的中国公民和组织合作进行科学研究、技术开发；向在青的中国公民和组织传授先进科学或技术、培养人才，促进国 际的科学技术交流所做出的主要贡献。用中、英两种文字打印，可增加附页。 6、 附件 (1) 技术评价证明：同
5、在青的中国公民和组织进行合作研究、开发的，应提供技术评价证明，如合作论文 (论著 )发表情况、合作论文 (论著 )被引用情况、共同发明所取得的发明专利证书、由我省法定检测部门出具的技术检测报告、我省有关业务职能部门出具的审批证明、通过组织和主持鉴定单位经采用函审或会议鉴定形式对合作完成的项目所做出的评价意见等。 (2) 培训情况证明：向在青的中国公民或组织传授先进技术、培养人才的应由接受培训的单位提供本单位受训科技人员情况的证明。 (3) 设备及应用证明：提供先进设备的应由合作单位提供设备使用情况的证明。 (4) 社会、经济效益证明：指合作单位在科研或推广应用先进技术的过程中，对所取得的显著的社会、经济效益提供的证明 (5) 其它证明：指合作完成的成果属药品、食品、农药及环保等特殊行业，需提供有关管理部门出具的审批证明。 青海省科技奖励工作办公室制
