1、河北省医学适用技术跟踪项 目建 议 书项目名称 ：应用经外周动脉心输出量监测系统指导术中容量治疗的临床研究研究所属学科 ：麻醉学 320.21项目负责人 ：宋子贤申请单位 ：河北医科大学第四医院主管部门 ：河北省卫生厅通讯地址 ：石家庄 健康路 12 号联系电话 ：13400312688邮政编码 ：050011合作单位 ：申请时间 ：2009 年 8 月河北省卫生厅制二九年七月填 写 说 明一、填写前请认真查阅河北省医学重点学科管理有关规定。内容表达明确、严谨，字迹清晰，空格不够时可另加页。第一次使用外来语( 或外文缩写) 要同 时用中文表达。二、封面“所属学科” 请查阅附件所列学科并根据 项
2、目主要内容自行确定。项目简表中“ 项目申报学科” 请 填写申报项目的省级医学重点（发展）学科名称。三、项目名称要简明准确，限制在 30 个汉字之内。 “简表” 栏目中的关键词最多不得超过 24 个汉字长度。 “预期水平” 栏中选择国际领先、国际先进或国内领先、国内先进等其中之一。四、项目负责人须为项目所在省级重点（发展）学科的学科负责人或主要学术或技术带头人，且为实际主持本项目工作人员，工作稳定，有研究、组织能力，时间上有保证。项目组成员 45 岁以下者应占 50及以上。顾问等指导性工作人员不列入其中。五、项目分类请选择新技术引进类、新技术推广类或新技术评价类其中之一填写。新技术是指首次从国外
3、、省外引进或项目单位首创，填补国内或省内同类技术空白，技术机理明确并已得到同行认可的，成熟、适用、先进的自然科学范畴的医学新技术。新技术推广类项目是指新技术在全省医疗卫生单位的普及推广项目。新技术评价类项目是指对自主创新或引进新技术的应用评价项目。六、项目经费预算指完成项目预计所需经费总额，其来源包括省卫生厅资助、市卫生局和单位配套等部分。项目简表中的省卫生厅批准资助金额请不要自行填写。七、请按要求签字盖章，项目建议书一式 3 份，用 A4 纸打印后连同电子版报送。项 目 简 表项目名称 应用经外周动脉心输出量监测系统指导术中容量治疗的临床研究项目分类 临床医学类 麻醉学预期水平 国内先进 项
4、目申报学科 麻醉学项 目 简 介容量治疗是手术期间麻醉管理的重要环节，合理的容量治疗有助于维持患者生命体征的平稳和改善预后。近几年，目标导向的液体管理已成为新的趋势，而容量监测指标和目标的选择是实现合理的容量治疗的关键所在。Flo Trac/Vigileo 心输出量监测系统是基于动脉压力监测心输出量（APCO）的一种微创方法，它运用连接于动脉压力导管的 Flo Trac 传感器，通过桡动脉或股动脉导管获得动脉波形并连续分析得出心输出量，自动计算主要的血流动力学参数，如：每搏量变异（SVV） 、心输出量（CO） 、外周血管阻力（SVR）等，且无需人工校正，使用便捷，在国内已初步应用于临床。有研究
5、显示，SVV 与传统的监测指标（HR、MAP、CVP、PAD、PAOP）相比，有更高的敏感性与特异性，可以用于手术中预测补液反应并指导容量治疗。肝癌切除手术创伤大，术中出血较多，血液动力学波动剧烈，因此合理的容量治疗尤为重要。本项目拟采用 Flo Trac/Vigileo 心输出量监测系统，对肝癌手术的患者行术中监测，通过监测 SVV 的变化指导手术中容量治疗行目标管理补液，以评价其容量治疗效应，为临床推广应用提供参考。关键词 每搏量变异；心输出量监测；肝切除术；肝肿瘤；血液动力学现象项目执行起止年月 2009.122011.12项目经费预 算 45.0 万元申 请省卫生厅资助金额10.0 万
6、元省卫生厅批 准资助金额 万元总人数 高级 中级 其他 博士 后 博士 硕士 博士 生硕士生项目组 10 2 6 2其中1 5姓名 性别 年龄 技术职务 学位 专业 项目分工年月数项目组主要成员宋子贤贾慧群赵爱华李国良李超王合梅檀俊涛王勇申军梅赵伟男女女男男女女男女女53513534313332352928主任医师主任医师主治医师主治医师主治医师主治医师主治医师主治医师医师医师本科博士硕士本科本科硕士本科硕士硕士硕士麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学指导、设计指导、设计项目实施项目实施项目实施项目实施项目实施项目实施项目实施项目实施 1 一本项目国外进展情况（主要填写
7、本项目目前国外的发展动态，尽可能用可测量的指标表达。要注明该项目国际领先或先进的国家及机构）手术中如何对患者进行合理而优化的容量治疗是目前国际临床领域的研究重点。美国 GAN 等学者研究表明，以满足有效循环血量于最佳状态为目标的最优化补液方案，可以保证术中容量最佳个体化治疗的需要，取得血液动力学平稳、减少术后并发症、促进胃肠道功能恢复、减少住院时间等效应，达到了较为优化的治疗效果。而进行最优化补液，便捷、准确、微创甚至无创的容量监测是关键。目前普遍采用血液动力学监测指标反映容量变化，但研究结果已证实压力指标难以及时、准确的反映容量状态。肺动脉导管被认为是测量心输出量的金标准，其虽然准确，却创伤
8、性大，很容易出现与导管插入和留置相关的并发症（如心律失常，肺动脉破裂，血栓形成等） 。因此，微创方法测量心输出量越来越受到临床的重视。Flo Trac/Vigileo 心输出量监测系统（APCO 技术）就是基于动脉压力监测心输出量的一种新型微创监测方法，无需人工校正，只需输入病人基本参数就可以进行 CCO 监测。其以 20 秒为间隔自动计算主要的血液动力学参数，如 SVV、CO、SVR 等。其中 SVV 是前负荷反应性的指标，有研究证实，和其他传统监测指标（HR、MAP、CVP、PCWP）相比，其用于手术中预测补液反应具有更高的敏感性与特异性。Yatin 等对 12 例行冠状动脉搭桥手术的患者
9、应用 TD 和 APCO 监测心排血量，发现两者具有很好的一致性。Kobayashi 等在食管癌切除术患者术后 ICU 治疗期间，采用 APCO 技术进行最优化补液，认为对于评价患者对血容量和前负荷的反应性方面，SVV 比 CVP、ABP 、尿量和其他血液动力学指标更快速，更敏感。与肺动脉导管、PiCCO 等技术比较，Flo Trac/Vigileo 监测技术手段简单、微创、并发症少，更适于术中应用。 2 二、本项目国内进展情况综述（主要填写本项目目前国内的发展动态，尽可能用可测量的指标表达。要注明该项目国内领先或先进的省市及机构、学科带头人）术中容量治疗是麻醉管理的重要组成部分，合理的术中容
10、量治疗有助于维持血液动力学稳定与机体有效的组织灌注，改善预后。进行合理的容量治疗，便捷、准确、微创甚至无创的容量监测是关键。低侵袭性的、连续心搏出量测定的 Flo Trac 测定技术与 Vigileo监护仪的出现，为麻醉医生提供了更便捷的获取血容量变化具有更高敏感性和特异性指标（SVV）的手段，现已引进国内并已在临床初步应用。首都医科大学附属朝阳医院芮燕等已经对 Flo Trac/Vigileo 心输出量监测系统进行了一项多中心的临床验证，证明 APCO 技术与 CCO 及 ICO 监测技术有可相比较的偏差与精确性，认为其在临床实践中是可以被接受的。并进一步证明 SVV 在预测补液反应方面，比
11、其他传统的血液动力学监测指标（HR 、MAP、CVP、 PCWP）有更高的敏感性和特异性，同样适用于国人容量治疗之中。但其用于指导术中容量治疗，国内尚无相关报道。我国是肝癌高发国，肝癌切除术是肝癌患者主要的治疗方案之一。而由于肝脏的解剖特点及病理性影响，肝癌切除术术中出血较多、血液动力学波动剧烈，因此合理、优化的容量治疗尤为重要。因此我们采用 Flo Trac/Vigileo 心输出量监测系统，对肝癌手术的患者行术中监测，通过监测 SVV 的变化指导手术中容量治疗，以评价 SVV 监测、指导补液反应的效应。 3 三、本项目目标、具体内容、重点解决的关键问题（说明本项目的总目标与具体目标，以及实
12、现这些目标的具体内容和需重点解决的关键性问题）本项目总目标：采用 Flo Trac/Vigileo 心输出量监测系统，对肝癌手术的患者行术中监测，通过监测 SVV 的变化指导手术中容量治疗，以评价 SVV 监测、指导补液反应的效应，为临床推广应用提供参考。本项目具体目标：1.选择择期行肝癌切除术的患者 60 例，男性，ASA或级，采用 Flo Trac/Vigileo 心输出量监测系统进行手术中监测。 2.观察 SVV、CO、SV、CVP 的变化趋势，并检验 SVV 与CVP 等的相关性，观察 SVV 是否是反映液体治疗中容量监测反应性的具有较高特异性和灵敏度的指标。3.评价 SVV 指导容量
13、治疗的效应。4.整理、推广本跟踪项目成果。为实现以上目的，需做好以下各项工作：1.查阅国内外相关文献，了解研究现状，并将各研究结果归纳总结、具体分析。2.加强有关科室间的交流与合作，制定严格统一的试验标准并加以实施，以保证研究项目的顺利进行和结果的准确可信。3.对研究结果进行科学正确的统计学分析，结合临床实际，评价 SVV 用于监测补液反应的作用。需重点解决的关键性问题1.提高动静脉穿刺成功率，减少对患者的损伤与并发症的发生。2.熟练掌握 Flo Trac/Vigileo 心输出量监测系统的使用技巧，熟悉各监测指标的临床意义，更好的指导容量治疗。 4 四、拟采取的方法和技术路线（包括具体方法、
14、措施及工作流程）病例选择与分组：择期行肝癌手术、无桡动脉插管禁忌患者 60 例，男性，4055岁，ASA 或级。随机分为两组： A 组（对照组， n=30）和 B 组（研究组，n=30 ） 。麻醉方法：入室后行中心静脉置管以备液体输注并监测 CVP。采用麻醉协奏曲工作站（内嵌瑞芬太尼 Minto 药代动力学参数与异丙酚Schnider 药代动力学参数） 、设定异丙酚血浆靶控浓度 3g/ml与瑞芬太尼血浆靶控浓度 4ng/ml 实施 TCI，罗库溴铵 0.6mg/kg 气管插管，插管成功后行机械通气，设定潮气量：10ml/kg、呼吸频率：12 次/min 、吸呼比：1 ：1.5，维持呼气末二氧化
15、碳分压于 3545 mm Hg。桡动脉穿刺置管，连接 Flo Trac 传感器，监测 SVV、CO等参数。应用 PreSep 连续监测 ScvO2。术中间断静注阿曲库铵0.2mg/kg 维持肌松。试验方法：A 组：术中采用常规补液，输入液体总量补偿性扩容量（CVE）+生理需要量累计缺失量+ 继续损失量+第三间隙丢失量，其中 CVE 采用平衡液以 5ml/kg 计算，继续损失量按失血量计算以6%羟乙基淀粉溶液（130/0.4）等量补充，第三间隙丢失量采用平衡液以 5ml/（kgh）计算，生理需要量与累计缺失量根据 4-2-1 法则以平衡液补充。CVE 于麻醉诱导前补充，其余液量于术中补充。B 组
16、：将 CVE 于入室至术前补充，之后以乳酸林格氏液 5 mlkg-1h-1 行背景输注。术中以 SVV 为指针指导补液：当SVV15%时，以 6%羟乙基淀粉溶液（130/0.4）200ml 于 10min 内输注行液体冲击负荷，如此反复直至 SVV 降至 10%15%之间停止，待其大于 15%后继续液体冲击。若 SVV10%则暂停补液，仅以晶体液维持液路通畅，待其恢复至 10%15%区间再行背景输注。观察指标：1.记录手术时间、术中晶体量、胶体量及尿量。2.监测并记录 HR、MAP、SVV、CO、CVP、ScvO 2。3.记录术中血液动力学不良事件(HR、MAP 的变化幅度大于基础值的 30%
17、、持续时间超过 10min、经补液调节不能恢复 )发生情况。4.检测麻醉诱导毕、术毕时氧供量、氧耗量与氧摄取率以及放免法检测入室、术毕时血乳酸水平。对以上结果进行统计学分析，结合临床实际情况，得出结论。 5 五、实现本项目预期目标已具备的条件（包括过去的工作基础，现有的主要仪器设备、研究技术人员及协作条件，从其它渠道已得到的经费情况及金额等）1.我院麻醉学科为省级重点学科，经过多年的建设与发展，已形成了合理的学术梯队，并取得了多项科研成果。2.我院为省肿瘤医院，本院肝胆外科拥有雄厚的技术实力，在省内具有一定的影响力。所以本项目研究所需病源充足，为本项目的顺利进行提供了基本的保障。3.本科室设备齐全，拥有省级重点学科研究经费支持，配备有本项目所需 Omeda 麻醉型呼吸机、 Flo Trac/Vigileo 心输出量监测系统、Dash 4000 型生命体征监护仪等设备，研究条件完善。4.课题负责人为主任医师、教授，硕士研究生导师。课题组成员具有较高的研究能力和业务素质，多年来在容量治疗等领域进行深入研究，并取得了一定的成绩，在各级专业刊物发表多篇学术论文。5.已针对该课题进行资料检索，并详细查询国内外有关该课题研究内容的报道，了解研究现状，已进行小样本预实验，根据结果改进课题设计。 6
