医疗机构设置审批工作规范.docx

医疗机构设置审批工作规范 1 放射诊疗许可申请表 申请项目 _ 医疗机构（盖章 ） 申请日期 _ 中华人民共和国卫生部制 2 填写说明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 负责人，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医 疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 V O 五、 射线装置的 主要参数是指（射线机的电流（ mA ）和电压（ kV ）、 加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场 所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 最大等效年操作量、最大等效日操作量应当按照有关标准计 算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使 用