1、 医疗器械经营许可申请表 企业名称 贺州市 XX 科贸有限公司 营业执照 注册号 XXXXXXX 组织机构 代 码 XXXXXXX 成立日期 XXXX-XX-XX 住 所 贺州市 XX 街 X 号 营业期限 1111-11-11 经营方式 批发 零售 批零兼营 注册资本（万元） 经营模式 销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 经营场所 贺州市 XX 街 X 号 邮 编 库房地址 贺州市 XX 街 X 号 联系电话 XXXX 邮 编 542800 经营范围 6821 医用电子仪器设备； 6822 医用光学器具、仪器及内窥镜设备； 6823 医用超声仪器及有关设备； 6866 医用高
2、分子材料及制品 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 张三 XXXXX 法定代表人 本科 企业负责人 李四 XXXXX 企业负责人 本科 质量负责人 王五 XXXXX 质量负责人 本科 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 李四 XXXXX XXXX XXXX XXXX 企业人员 情 况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） 7 3 2 2 经营场所和库房情况 经营面积（ ) 库房面积（ ) 120 100 经营场所及 库房条件简述 经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等） 商业用房，包括陈列柜、电脑、空调、温湿度监控系统等设施设备 库房条件（包括环境控制、设施设备等） 商业用房，包括电脑、空调、温湿度监控系统等设施设备 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） 张三 （ 企业盖章） XX 年 XX 月 XX 日 填表说明： 1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。 3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
