浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料.docx

浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料 浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料 序号 材 料 名 称 具 体 要 求 1 产品情况表 格式详见附表 2 生产企业组织机构代码证复印件 3 生产企业基本情况表 格式详见附表 4 生产企业承诺书 格式详见附表 5 生产企业法人代表授权书 格式详见附表 6 营业执照（副本）复印件 (1)应有工商部门年检章，生产范围与申报品种一致 (2)若有更名情况应提供相关证明或说明 7 生产企业授权委托书 如为进口及港澳台产品的国内一级代理需提供 8 生产企业质量体系标准认证证书复印件 (1)应提供生产企业的质量体系认证证书复印件（须提供经过公证的中文翻译件） (2)证书中认证的生产企业、车间与申报产品的原产地一致且在有效期内 9 谈判报价单 格式详见附件 10 兄弟省市医保支付（含新农合、大病保险、罕见病保障）的销售价 请附产品销售发票复印件 序号 材 料 名 称 具