全省在建工程项目施工合同价款支付履约情况自查表一、工程基本情况 工程名称:1、施工许可证编号 工程建 设地址 2、建设单位 联 系人及电话 3、施工单位 联 系人及电话 4、监理单位 联 系人及电话 5、劳务分包单位 联 系人及电话 6、专业分包单位 联 系人及电话 7、资金来源 开竣工 时间 8、工程合同价 合同 备案时间 9、合同约定的工程款支付方式 二、工程合同履约自查情况1、合同是否备案：工程总包合同 工程分包（专业、劳务）合同 2、价款支付情况：合同约定目前应付工程款 （万元）已支付工程款 （万元）应付专业分包工程款 （万元）已支付专业分包工程款 （万元）应付劳务款及农民工工资 （万元）已支付劳务款及农民工工资 （万元）3、自查结论： 4、自查时间： 备注： 建设单位盖章 施工单位盖章 全省在建工程项目施工合同价款支付履约检查情况汇总表填报单位(盖章): 填表日期: 年 月 日建设单位个数工程项目个数 已办理施工合同备案 的项目个数 市州住建委抽查 项目个数 存在拖欠工程款的 单位个数 存在拖欠工程款的 项目个数 有拖欠农民工工资 项目个数 备 注工程款拖欠严重需要重点监控的项目分包企业名称(及人数)序号 工 程 名 称 建 设 单 位 施 工 单 位专业分包 劳务分包拖欠款项名 称拖欠款金额(万元)是否办理合同备案是否办理施工许可证
