1、甲状腺肿块、胆囊结石护理查房,普外一科王 哲 2015-12-15,时间：2015.12.15地点：普外一科参加人员：孔伟迅 王娟 李霞 宋永杰 伊玉聪 吕丽敏 冯小远 段高静 黄萌萌 谢彩云 杨慧敏 王哲 邢向娟 姜姗 张伟伟,查房目的,1.了解甲状腺肿块及胆囊结石的疾病特点、治疗及手术方式2.掌握甲状腺肿块及胆囊结石的围手术期护理3.准确有效的实施健康教育,查房内容,1.责任护士汇报病情2.病房查体3.复习甲状腺肿块、胆囊结石的相关知识4.针对本病例进行PPT课件学习5.讨论、总结6科室评价,一般资料,姓名:翟灵芝 性别：女年龄：50岁 籍贯：漯河市职业: 工人 婚姻状况:已婚民族:汉族
2、入院日期:2015年12月5日10：30病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠,病史介绍,主诉：发现胆囊结石1年 现病史：患者于1年前体检时发现胆囊结石，间断出现上腹部疼痛伴背部放射，无寒战、高热，无黄疸、腹泻，无恶心、呕吐未正规治疗。近日行常规体检进一步明确，并发现甲状腺占位。为手术治疗，门诊以“胆囊结石并胆囊炎，甲状腺占位”收入院。发病以来食欲较好，神志清，精神较好，大小便正常，体重无明显变化。 查体：T ：36.4, P :78次/分，R：19次/分，Bp：135/85mmHg，神清，精神可，步入病房，查体合作，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软
3、，气管居中，左甲状腺叶可及直径约1x2cm大小结节，表面光滑，边界清楚，质中，随吞咽上下滑动。右甲状腺未及明显结节。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，反跳痛，移动性浊音（），肠鸣音无亢进。脊柱四肢活动正常，双下肢不肿，NS（）。,病史介绍,既往史：评述体制可，无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病史，无肝炎、结核、虐疾病史。个人史：出生于当地，否认长期外地居住史，否认疫区接触史。无烟酒等不良嗜好。无冶游史。,专科护理查体,颈软，气管居中，无颈静脉怒张，右侧甲状腺可扪及一包块，质中，边界清，活动度可，无压痛，随吞咽上下活动，声音无嘶哑，周围皮肤无红肿。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、
4、反跳痛，腹部包块。,甲状腺的周围神经,喉上神经,内支饮水呛咳外支声带松弛，声调降低,双侧 失声，单侧 声音嘶哑呼吸困难 , 窒息,喉返神经,甲状腺功能及作用,功能：合成，贮存和分泌甲状腺素（T31 0% T4 90%）作用：1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生。2、促进蛋白质.碳水化合物和脂肪的分解。3、促进人体的生长和组织分化，影响脑及智力的发育。,胆囊的功能,1 、浓缩和储存胆汁2 、排出胆汁3 、分泌功能,甲状腺病因,病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、促甲状腺激素 （TSH）过度刺激等有关,胆囊结石的病因,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要
5、与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因,甲状腺肿块的辅助检查,1.影像学检查：（1）B超检查：测定甲状腺的大小，探测结节 的位置，大小，数目（2）X线检查：颈部摄片可了解有无气管受压或移位2. 心电图： 检查心脏有无扩大，杂音，心律不齐等3. 喉镜检查： 确定声带功能4. 实验学检查：四大常规+甲状腺功能（T3 T4 TSH） +血清电解质+尿常规5组织病理6放射性核素扫描,胆囊结石的辅助检查,实验室检查：血常规示WBC 、NEU% B超： 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法,甲状腺肿块的临床表现,颈前肿块
6、：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；髓样癌：可产生激素样活性物质，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状，并伴有其他内分泌腺体的增生。,胆囊结石的临床表现,症状1 、胆绞痛 典型症状2 、上腹隐痛 常被误认为是“胃病” 3 、消化道症状 饱胀不适、恶心、呕吐等4 、其他 胆囊增大、黄疸等体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸,甲状腺肿块治疗方法,手术切除单纯的腺瘤（囊肿）摘除术：适用于孤立，较小的腺瘤及囊肿，有一定的复发率，有恶病的可能部分切除或腺叶切除术：适用于单
7、测多发或较大的腺瘤以及单纯性结节性甲状腺肿大部分或次全切除术：适用于甲亢，结节性甲状腺肿内分泌治疗,胆囊结石的治疗,手术治疗 腹腔镜胆囊切除术- 胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法,该患者的辅助检查结果（异常）,甲状腺B超示：甲状腺右侧叶大小约；36mm*15mm*14mm,内可见大小约3.6mm*1.8mm2.0mm*1.6mm低回声，内均可渐散在点状强回声（钙化）CDFI; 内未见明显血流信号。甲状腺峡部厚约；1.9mm,甲状腺双侧叶及峡部大小形态正常，腺体回声增粗，分布不均匀，CDFI;内未见明显异常血流信号 胆囊
8、彩超示：肝切面形态正常，肝内光点分布欠均匀，前场回声稍强，后场回声稍减，管道系统显示清晰，走向正常,胆囊切面内经4.8X1.8其内可见2个大小分别为2.0CM，1.2CM的强光团，后伴弱回声。胆囊壁不光滑，胰腺未见明显回声。 超声印象：轻度脂肪肝 胆囊结石并，慢性胆囊炎 电图示：未见明显异常,术前健康教育,手术前2天需要练习头颈过伸位 ，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。术前一天正常进食
9、，食物以清淡为主，忌食辛辣、高油脂、高胆固醇食品，如火锅、肥肉、蛋黄、动物内脏等，术前10小时停止进食，6小时停止饮水，如在等待手术过程中感到头昏、饥饿难忍，请告诉医生，可酌情输入液体，以减轻症状。,责任组长耐心地为患者及家属讲解此疾病的相关知识，交代术前术后的注意事项。,病人术前准备,1.备皮 清除手术区域汗毛，清洁脐部皮肤，减少伤口感染机会2.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息3.术前练习床上排尿排便4.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱，带好腕带,手术记录,2015年12月10日7时00分 拟定于今日在麻醉下行“甲状腺肿块切除+腹腔镜胆囊切除术”。术前准备已做，病
10、人情绪稳定，同意手术。2015年12月10日9时15分 术前阿托品注射液0.5mg、苯巴比妥钠粉针0.1g肌肉注射，在医务人员陪同下去手术室。,手术记录,2015年12月10日13时10分 患者在全麻下行“右侧甲状腺部分切除加腹腔镜胆囊切除术”，现由平车送回病房。回病房时患者神志清醒，精神差，呼吸平稳，持续鼻导管吸氧3L/分，呼吸平稳，颈部无肿胀，无呼吸困难，无声音嘶哑，无胸闷气促。切口敷料清洁固定好，保留甲状腺窝引流管通畅，持续负压吸引，引出血性液体5毫升。腹部个小切口敷料清洁固定好。保留尿管通畅，引流出黄色尿液。测T36.0，P58次/分，R58次/分,血压98/60mmhg，氧饱和度10
11、0%。医嘱予一级护理，禁食，心电监护，床边备气切包。,术后给予盐袋压迫止血，保持引流管 通畅，给予止血、抑酸、补钙等输液支持治疗，严密观察患者生命体征的变化。,每日进行引流管护理，预防导管感染等术后并发症的发生。,甲状腺窝引流量,目前该患者的主要护理问题及措施,P1潜在并发症：呼吸困难和窒息原因：切口内出血。喉头水肿。气管塌陷。痰液阻塞。 双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。措施：（1）按需输氧，床旁备气管切开包；（2）术后取半卧位，利于伤口引 流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因；（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行雾
12、化吸入，必要时行气管切开术；（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生 处理。 评价：未发生呼吸困难和窒息,目前该患者的主要护理问题及措施,P2潜在并发症：出血措施： （1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml；（2）术后遵医嘱予心电监护，严密观察生命体征的变化；（3）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。 评价：出血量在正常范围内,目前该患者的主要护理问题及措施,P3潜在并发症：喉返神经损伤 临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤36个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。措施：（1）做好解释工作；（
13、2）给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等；（3）双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。评价：未发生喉返神经损伤，说话正常,目前该患者的主要护理问题及措施,P4潜在并发症：喉上神经损伤临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。 评价：未出现音调降低，吞咽困难。,目前该患者的主要护理问题及措施,P5潜在并发症：手足抽搐：术后13日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。措施：（1）限制高磷食物；（2）轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服
14、维生素D3、二氢速固醇；（3）抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。评价：轻微手指尖麻木，输液后得到缓解，并未再次出现。,目前该患者的主要护理问题及措施,P6潜在并发症：甲状腺危象 临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等护理评价：患者生命体征正常，未发生甲状腺危象。,目前该患者的主要护理问题及措施,护理诊断1
15、、疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受 阻致胆囊强烈收缩和颈部切口牵拉有关护理目标（1）病人诉疼痛减轻或消失 （2）提高病人的生活质量措施评估 与疼痛部位、性质、程度发作时间缓解的相关因素。术后12天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛；（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度；（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手支持头部，以免被牵拉； (4)药物止痛，使用静脉镇痛泵，必要时应用止痛药。（5）对诊断明确遵医嘱予消炎利胆片，解痉镇痛药以的患者缓解疼痛 护理评价：止痛泵应用使病人诉疼痛减轻
16、。,目前该患者的主要护理问题及措施,护理诊断2 胆瘘 出血护理目标 （1）病人皮肤保持完整 （2）通过治疗病情改善 动态评估消除 潜在护理问题护理措施 （1）保持床位清洁，整齐体位采取 （2）斜卧位，定时为病人翻身 （3）进行彻底清洁护理 （4）术后防止剧烈呕吐亦是预防术后出血的重要措施护理评价：未出现胆瘘 出血,目前该患者的主要护理问题及措施,护理诊断3 排尿型态异常 与术后留置尿管有关护理目标 （1）未发生与尿管相关性尿路感染 （2）拔出尿管后恢复正常排尿功能护理措施 （1）留置尿管期间,保持通畅，观察 尿色、量、性质 （2）保持尿道口清洁鼓励患者多饮水 （3）维持正常的排尿习惯 （4）盆
17、底肌功能锻炼护理评价：拔除尿管后排尿恢复正常。,健康宣教,治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复 发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态，该患 者目前建议行碘131核素治疗，术后两个月复查甲功，口服左甲 状腺素片。 饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少到多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果等。,健康宣教,宜用：桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海参、海带、海蜇、紫菜、元鱼、香菇等化痰利咽、软坚散结的食物。 忌食：动物油、猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的油腻、浓茶、咖啡、辛辣、煎炸食品，禁烟禁酒。 忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，坚持开朗心情。 心理调
18、适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。,出院指导（1）告知病人术后会消化不良 ，脂肪性腹泻，解除患者的焦虑情绪，出院后出现黄疸、陶土样大便等情况应及时到医 院就诊 （2）拆线2周后进行颈部前后左右活动，可 防止疤痕收缩。 （3）教会病人自行定时检查颈部、肺部、甲状腺功能等，若发现结节或肿块应及时就诊。定期复查以防炎症的，未行手术治疗的尽早手术治疗。以防炎症的长期刺激诱发胆囊癌，伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。,科室人员评价,（一）不能突出病人复合手术的特点及护理特点（二）对病人个人资料，各项检查的搜集不够全面（三）图片搜集不够丰富（四）针对护理问题没有护理措施实施后的效果（已改正）（五）衔接不够紧凑，有很多需要改进的地方,谢谢！,
