1、翻轉課堂探索教育與班級經營主題研習營 報名表 活動 日期 2018/07/09-07/11(一 三 ) 應繳費用 6,500 元 (住宿兩人房 ) 4,200 元 (不過夜 ) 姓 名 身份證 字 號 出生年月 西元 年 月 日 性 別 電 話 手 機 聯絡地址 E-Mail 如欲收到相關資訊或照片建議留 職 業 或 教育程度 服務單位 消息來源 (可複選 ) 全國教師在職進修網 同 事 邀約 家人 /親戚 介紹 學校老師 告知 網站 宣傳 媒體宣傳 (報紙、電視、廣播 ) 簡章 DM 其他 中國青年救國團事項告知暨同意書 茲就本單位蒐集 台端之個人資料，依法告知以下事項 一、個人資料管理、更
2、新及權益影響事項 本單位蒐集的個人資料，受到中華民國個人資料保護法與相關法令的規範，並依據本單位個資保護管理規範，蒐集、處理及利用您的個人資料。 請提供您本人正確、最新及完整的個人資料，以確保您相關的權益。若您的個人資料有任何異動，請主動向本單位申請更正，使其保持正確、最新及完整，避免您的權益受損。若 您選擇拒絕向本單位提供個人資料時，本單位將有權調整為您服務項目，可能影響您的權益。 二、個人資料蒐集目的、類別及利用 （一）蒐集個人資料之目的：人身保險、志工管理、社會服務或社會工作、契約、類似契約或其他法律關係事務、消費者、客戶管理與服務、消費者保護、教育或訓練行政、運動、競技活動、運動休閒業
3、務、廣告或商業行為管理、調查、統計與研究分析、其他自然人基於正當性目的所進行個人資料之蒐集處理及利用、觀光行政、觀光旅館業、旅館業、旅行業、觀光遊樂業及民宿經營管理業務、其他諮詢與顧問服務、華僑資料管理、行銷。 （二 ）個人資料之類別：識別個人者、政府資料中之辨識者、個人描述、住家及設施、移民情形、職業、學校記錄、資格或技術、健康紀錄、宗教信仰、未分類之資料。 （三）個人資料利用： 1.期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間、因執行業務所必須之保存期間 2.地區：台灣地區 3.對象：中國青年救國團所屬各單位及受託經營單位 4.方式：行動裝置或傳真聯繫、發送電子郵件、傳送簡訊、郵寄書面資料。 （四
4、）當本單位利用您的個人資料與上揭特定目的不同時，會再次徵求您的書面同意，始進行個資之處理及利用。 三、您可依個人資料保護法及本單位所訂定之 作業規定，就您的個人資料行使以下權利：請求查詢或閱覽、製給複製本、請求補充或更正、請求停止處理及利用、請求刪除。 本人已閱讀且瞭解上述告知事項，並同意 貴單位於上述事項範圍內蒐集、處理及利用本人之個人資料，茲簽署如下 同意人簽名 _(請親簽，未滿 20歲者，由法定代理人簽名 ) 受理報名單位蓋章（戳記） (救國團活動報名代號： 72A03) 報名單位： 受理日期： 承辦人： 報名注意事項 壹、報名地點及繳費方式： 可受理報名單位 電 話 報名地址 臺北市團
5、委會 02-8509-1119 104 臺北市大直街 20 巷 16 號 新北市團委會 02-2969-2161 220 新北市板橋區重慶路 66號 3 樓 桃園市團委會 03-491-5168 03-333-2153 324 桃園市平鎮區延平路 1 段 168 號 330 桃園市桃園區成功路 2 段 7 號 臺中市團委會 04-2234-8291 404 臺中市力行路 262 之 1 號 臺南市團委會 06-222-3421 704 臺南市北區忠義路 3 段 29 號 高雄市團委會 07-201-3141 801 高雄市中正四路 189 號 基隆市團委會 02-2431-2111 200 基
6、隆市獅球路 8 號 新竹團委會 03-515-3383 300 新竹市演藝路 23 號 2 樓 苗栗縣團委會 037-322134 360 苗栗市中正路 382 號 南投縣團委會 049-222-3441 540 南投市中興路 700 號 彰化縣團委會 04-723-1157 500 彰化市卦山路 2 號 雲林縣團委會 05-532-2319 640 雲林 縣斗六市府前街 58 號 嘉義團委會 05-277-0482 600 嘉義市忠孝路 307 號 屏東縣團委會 08-736-1084 900 屏東市中華路 80 之 1 號 臺東縣團委會 089-329-891 950 臺東市博愛路 425
7、 號 花蓮縣團委會 03-832-3123 970 花蓮市公園路 53 之 2 號 宜蘭縣團委會 03-935-3411 26050 宜蘭市民權新路 102 號 澎湖縣團委會 06-927-1124 880 澎湖縣馬公市介壽路 11 號 金門縣團委會 082-325-722 893 金門縣金城鎮環島北路 1段 1 號 繳費方式：報名及繳費兩項動作皆需同時完成，始 完成活動報名手續 1.臨櫃繳費：請詳細填報名 表，現金繳交報名費用，領取收據。 2.郵局劃撥： 戶名： 救國團 活動專戶 ，帳號： 14727124 （請務必於通訊欄註明參加活動名稱及日期、參加者姓名。） 劃撥 後 ， 請 將報名表連同 換波 存根收據， 傳真至 02-29695796 或 掃描 (拍照 )存 成 電子檔 E-mail 至 tccyc.tw。 3.承辦人收到報名資料 後，會回電聯繫，始完成報名手續。 貳、注意事項： 1.請依指定時間地點自行前往報到；因故不克參加，請檢附證明文件 （身體不適，須持醫院證明單） ， 連同報名繳費收據及個人證件，於活動報到前三日至原報名地點辦理，並按規定扣 除 退費作業費 360 元。
