表 1 广州市 特种作业 操作证核发 申请表 委托培训单位办证 个人办证 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 （必填） 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 复审 换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审 日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实， 并经社区或县级以上医疗机构体检健康合格。 签 字： 日 期： 年 月 日 以下内容在考试合格后由培训单位填写 学时证明 国家系统培训班级名称 市安宣中心报考办理号 安全培训日期 培训方式 面授 实修学时 178学时 148学时 104学时 8学时 考试 成绩 (注：已对学历证明、身份证复核并确定无误 ) 理论成绩： 实操成绩： 培训 单位：（盖章） 年 月 日 受理单位核查意见 经办人 意见： 审核人 意见： 审批人意见： 请选择证书送达方式（请在上打“”） 自取 邮寄 邮寄地址 : _ 邮政编码 :_ 收件人： _ 联系方式： _
