江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表 体检号 姓 名 年 龄 性 别 照 片 民 族 籍 贯 婚 否 现住所 联 系 电 话 既 往 病 史 （本人如实填写） 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： 五 官 科 裸 眼 视 力 左 矫 正 视 力 左 矫 正 度 数 左 医师意见和签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 右 右 右 辨色力 眼病 听 力 左耳 米 右耳 米 其他 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 其 他 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 次 /分钟 医师意见 签名 神经及精神 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 腹部器官 肝 脾 其 他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见 签名 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 他 胸部透视 （胸片） （注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） 医师签名 化验检查 淋球菌 梅毒螺旋体 医师签名 ALT 其他项目 妇科检查 滴 虫 医师签名 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 体检结论 负责医师签名： 年 月 日 体检医院 意 见 （体检医院盖章） 年 月 日 备 注 此表用 A4 纸正反打印
