1、 1 江苏省医院 评审办法 （征求意见稿） 第一章 总 则 第一条 （ 目的依据 ） 为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据国务院医疗机构管理条例 等法律法规 以及国家卫生计生委 有关 规章、 规范性文件 ，制定本办法。 第二条 （ 概念 与周期 ） 医院 （含妇幼保健 院 ，下同） 评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生 计生 行政部门对其规划级 别的功能任务完成情况 以及医院 管理、服务 质量 、技术水平 、教学科研 、医德医风 等 进行 综合 评 估、审定
2、 ，以确定医院等 次 的过程。 医院评审周期原则上为 4 年。 卫生计生行政部门在评审周期内 适时对医院进行 不定期重点检查、 抽查 纳入医院评审范围 。 第三条 （ 评审对象 ） 全省取得卫生计生行政部门 核 发的医疗机构执业许可证的各级各类医院（中医、中西医结合医疗机构 除外 ）均应 遵照 本办法参加评审。 2 第四条 （ 原则方针 ） 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、 依靠专家、 严格严谨、 公平公正 、 纪律严 明 的原则 ；坚持 以评促建、以评促改、评建并 举、重在内涵的方针 ； 坚持围绕 质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心 的理念 。 第五条 （ 评审 依据
3、和制定权限 ） 医院评审的主要依据是国家卫生计生委制定的各级各类医院评审标准和实施细则。 省 、设区的市 卫生计生委 可 根据国家 卫生计生委 规定 ， 按相应权限分别 制定 本省、本地 区 医院评审标准 和实施细则、不定期重点检查评分标准 等 。 省卫生计生 委 负责依据国家相关评审标准 和实施细则 ，结合本 省 特点制定三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院、各级妇幼保健机构评审标准 和实施细则 ，并报国家卫生计生委备案后实施。 其他级别、类别医院 评 审标准 和实施细则由设区的市卫生计生委制定 ，并报省卫生计生委备案后实施。 第二章 组织机构 第六条 （ 医院 评 审 委 员 会 设立
4、 ） 各级 卫生计生 行政部门应当 组建 本行政区域内 的 医院评审委员会（以下简称评委会），设立评委会 办公室、建立 评审员 库。 评委会是 各地 医院 评审专业性组织，在 所属 卫生计生 行政部门 领导下开展工作 ，卫生计生行政部门应当加强对评委会的监督与管理 。 第七条 （评委会委员构成）评委会委员主要由医院管理、医 3 疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务管理等方面有一定工作经验的管理人员和医学专家组成。 评委会委员由所属卫 生计生行政部门在医院、行业学（协）会、医疗保险经办机构、社会评估机构等推荐的基础上遴选聘任，原则上每 4 年聘任一次。在职政府行政部门人员不得在评委会中任职、
5、兼职。 评委会设主任委员 1 名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员、副主任委员、常务委员由所属卫生计生行政部门提名，全体委员选举产生，原则上每 4 年选举一次。 第八条 （ 评委会 及办公室 职责 ） 评委会的主要职责是接受所属 卫生计生 行政部门 委托， 对医院 评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生 计生 行政部门决策提供依据；组织实施对授权范围内的医院 评审 工作 ；对评审结果提出处理意见；对下级 评委会 医院 评审 工作进行指导、对评审 结果 可 抽查复核，实行 评审质量控制 ；组织开展评审员培训。 确定、降低或撤销医院等次等重大事项应经由 评委会 常务委员会议研究
6、 ，报 所属 卫生计生行政部门 审 定 。 评委会办公室负责制定评审工作计划、受理医院申请、组织协调落实评审和总结 评审情况等日常工作。 第九 条 （ 评委会委员条件 ） 评委会委员必须具备以下条件： （一） 坚持原则，公道正直，清廉无私， 严 守 保 密 纪律 ； （二） 热爱医院管理工作； 4 （三）具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务 ； （四）有 15 年 以上医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术 ，掌握医院评审业务要求 ； （五）身体健康，能胜任医院 评审工作 。 第十条（ 评委会管理要求 ） 评委会应当建立健全制度
7、和纪律，包括评审工作流程、评审员管理制度、回避制度、培训制度、档案管理制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。 第十 一 条 （ 评审员 库 组建 ） 卫生计生行政部门可委托评委会组建评审员库。 评审员库成员 （以下得简称评审员） 由 医院管理 及 医疗、护理、医技 、 科研教育、 财务、行风建设 等方面具有一定工作经验的 管理人员 和 医学专家组成 。 第十二条（ 入选评审员库条件 ） 入选评审员库 必须具备以下 基本条件： （一） 有良好的职业道德和业务素质，原则性强，清廉公道，严 守 保 密 纪律 ，不徇私情； （二） 掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、
8、规章和相关政策；能够参加卫生计生行政部门组织的评审员培训； （三） 管理人员应具有 10 年以上医院管理工作经验； （四） 专业技术人员应具有高级专业技术职务； （五） 年龄一般不超过 65 岁，身体健康并能胜任医院评审 5 工作 ； （六） 经过同级卫生计生行政部门认可的评审员 或医疗机构内 审员 培训并取得合格证书。 第十三 条 （ 评审员库管理 ） 卫生 计生行政部门应当 监督指导评委会 制定评审员库管理制度， 对 评审员 库实施动态管理，加强对评审员监督与 考核 ， 根据考核结果适时调整、更新评审员库。 第 三 章 权限划分 第十 四 条 （ 评审权限 ） 医院 评审 工作 实行分级负
9、责制度。 省卫生计生 行政部门 负责 全省医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展 全省 三级医院 评审工作，确认三级医院等次 。省评 委 会负责具体实施。 设区 的 市卫生 计生 行政部门负责 组织开展辖区内 二级医院评审工作，确认二级医院 、妇幼保健所（妇幼保健计划生育技术服 务中心） 等次。同级评委 会负责具体实施。 评审结果 报省卫生计生 行政部门备案 。 设区 的 市卫生 计生行政部门也可对所辖 的三级医院进行专项检查、考核等。 县（市 、区 ）卫生 计生 行政部门负责组织开展 辖区内一级医院评审工作，确认一级医院等次。同级 评委 会负责具体实施。 评审结果报设区的市 卫生计生 行政
10、部门备案 。 第四 章 申请与受理 6 第十 五 条 （ 计划要求 ） 各级 评委会应在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况， 制订下一年度的评审计划，报经相应的卫生 计生 行政部门同意后，将计划印发各有关医院。计划内容包括：年度开展评审的医 院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院评审的时间及初步安排；年度医院评审的重点等。 各级评委会 应在评审计划规定的时间内完成评审工作。 第十六条 医院评审申请按评审权限向相应卫生计生行政部门或评委会办公室提出，具体由各级卫生计生行政部门确定。由于大型基建在建等原因影响评审的，医院可向相应卫生计生行政部门提出延迟评审申请，经同意
11、后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过 2 年。 第十七条 （ 执业年限 要求 ） 新建医院（含民办医院、中外合资合作医疗机构等） 应当在取得医疗机构执业许可证， 执业满 3 年后方可 申请首次评审 。 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满 3 年方可按照变更后级别申请首次评审。 资源重组后拟改变等次的医院 应当 在运行 满 3 年后方可提出申请。 第十 八 条 （ 满周期申请时间 ） 即将满评审周期的 医院 ， 应在等级证书有效期满前 3 个月提出评审申请 。 医院在规定期限内没有申请评审的，相应卫生计生行政部门 7 或评委会办公室 应当要求其在 15 个工作日内补办申请手续；在限期内
12、仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。 第十九 条（ 申请材料要求 ） 申请评审的医院应 提交 以下 评审申请材料： （一） 医院评审申请书； （二） 医院自评 报告； （ 三 ） 评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； （ 四 ） 执业 3 年内或 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（ 各级 医疗服务综合监管系统采集） ； 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 6 个月的自评工作。 第 二 十条（ 审核受理 ） 卫生计生行政部门 或评委会办公室对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是
13、否受理评审申请的处理意见： （一） 申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在 5 个工作日内告知医院需要 补正的材料及提交期限； （二） 申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正 后 符合要求的，应当在 10 个工作日内予以受理 ； （ 三 ）有下列情况之一者，可不予受理申请： 1、申请医院未进行自评或根据医院等次确定标准自评不合 8 格的； 2、医院信息系统不能满足 医疗服务综合监管 系统获取数据要求的； 3、医院逾期不补正或者补正不完全的； 4、未落实卫生计生行政部门布置的重点工作或 不定期 重点检 查不合格的 ，整 改 期限不到的 ； 5、撤销医院等次或评审结论为不合格
14、未满 3 年的 ； 6、申请材料等有弄虚作假行为的。 第二十一条（ 受理 通知要求 ） 卫生计生行政部门或评委会办公室在受理医院评审申请后，应当在 20 个工作日内 或按照年度评审计划统一 向 各申请 医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。 第五章 组织实施 第 二 十 二 条 （ 评审 阶段 ） 医院评审分自评、调研初评和 现场评审三个阶段，并在规定的时间内完成。 自评由医院自行组织安排，且不少于 6 个月。 调研初评由评委 会办公室 在受理通知下发 后 按计划 安排。调研初评结束后，应在 7 个工作日内向评 委会提交调研初评 报告 和相关资料。调研初评报告内容包括：医疗机构基本情况
15、、调研初评结 果、存在的主要问题及改进意见、能否进行正式现场评审的建议等。评委 会根据调研初评 报告 和相关资料，对有疑义的进行 9 复核，具备条件后方可安排正式现场评审。 第二十三条（ 现场评审组织 ） 评委 会根据评审的形式、内容、重点及要求，从所设的 评审员 库中抽取相关 评审员组成评审专家组负责现场评审工作。专家组组长原则上由评委 会委员担任。 委员和专家与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应主动提出回避，医院也有权要求其回避。委员和专家的回避由评委 会或相应的卫生 计生 行政部门决定。 第二十四 条 （ 评审技术 ） 现场评审 按照国家卫生计 生委有关规定执行， 采取听取汇报、
16、 实地察看和调查、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估 、医疗服务综合监管系统数据分析 等方式。 第二 十 五条（ 评审报告 ） 现场评审工作结束后，专家组应在 7 个工作日内完成评审报告，并 经组长和全体成员 签字 密封 后提交给 评委 会。 评审工作报告应当包括： 1、 评审工作概况； 2、 现场评审 结果 及评审结论建议 ； 3、 被评审医院存在的主要问题及 整改意 见 ； 4、 应当说明的其他问题。 第二十六条（ 评委会审核 ） 评委 会对评审总结和结果进行讨论并签署意见，呈报相应的卫生 计生 行政 部门。 评委 会如有疑 10 义，可要求专家组对某些项目进行重新审
17、议或评审。讨论时应执行回避制度。 第二十七条 （ 行政部门 审 定 ） 卫生 计生 行政部门在收到评委 会提交的报告和相关材料后，应在 30 个工作日作出评审 结论 ，报 送上一级卫生 计生 行政部门 备案 ， 对评审不合格的医院应提出整改意见。 第二十八条（ 中止 情形 ） 医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审： （一）有群众来信、来访反映 医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，评审期间无法调查核实的 ； （二）违反评审纪律，采取不规范行为， 影响评审专家的公正公平性， 干扰评审专家工作的 。 评审 中止 之日起 30 个工作日内 ，经核实无上述 情形 的， 恢复评审 ； 经核实 有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确， 但仍无法核实 的，由 相应卫生计生行政部门或评委会 将其列入下一轮评审计划内； 符合第上述 第 （二）项 情形的 ， 评审结论为不合格，按照第三十四条处理 。 第二十九条 （ 终止评审 ） 医院在评审过程中有下列情 形之一的，应终 止评审： （一） 提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；
