自然灾害后的传染病风险与优先干预.DOC

1、自然灾害后的传染病风险评估与优先干预目 录自然灾害之后的传染病 风险评估与优先干预.1致谢.1引言.21. 评估传染病的风险.21.1 与自然灾害有关的传染病 .21.2 水传播疾病21.3 与拥挤有关的疾病31.4 媒介传播疾病41.5 其他与自然灾害有关的疾病 41.6 灾害相关的破坏52. 死者尸体与传染病风险.53. 自然灾害之后传染病的预防.63.1 安全用水、卫生、现场规划 63.2 主要医疗保健服务63.3 监测/预警系统.73.4 免疫.73.5 疟疾和登革热的预防74. 灾害防备计划和传染病控制.8参考文献8附录 110自然灾害发生后的传染病- 风险评估与优先干预措施WHO/

2、CDS/NTD/DCE/2006.4人道主义紧急情况下传染病控制计划世界卫生组织世界卫生组织，2006 年版权所有。本刊物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城市或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织所认可或推荐，或比其他未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽之外，凡专利产品名称的首字母均采用大写形式，以示区别。世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本刊物中包含的信息。但是，已出版材料的分发并无任何明确或含蓄的担保。解释和使用

3、材料的责任取决于读者。世界卫生组织对于因使用该材料造成的损失不承担责任。进一步信息可从以下单位获取：NTD 信息资源中心世界卫生组织1211 日内瓦 27瑞士传真：（+41） 22 791 4285电子邮件：ntdocswho.int 或 cdemergencieswho.int致谢编辑人员包括世界卫生组织关于人道主义紧急情况传染病簇疾病控制计划的 John Watson、Maire Connolly 和 Michelle Gayer。以下人士做出重要贡献：Pamela Mbabazi（CDS/NTD） 、Jorge Castilla（CDS/NTD） 、Andre Griekspoor（DG

4、O/IOS） 、Frits de Haan（FCH/CAH） 、Jos Hueb（SDE/PHE） 、Dominic Legros（CDS/EPR） 、David Meddins（CDS/NMH） 、Mike Nathan（CDS/NTD） 、Aafje Rietveld（HTM/GMP） 、Alice Croisier（CDS/EPR）和 Peter Strebel（FCH/IVB ） 。本文件由 WHO/HQ 紧急情况传染病工作组（CD-WGE）编写。 CD-WGE 向 WHO 各地区和各国分支机构、卫生部、联合国其他机构以及非政府和国际组织提供传染病控制方面的技术和运营支持。工作组由流行

5、病和大流行预警和应急（EPR） 、被忽视的热带病（NTD） 、全球疟疾计划（GMP） 、遏制结核（ STB） 、HIV/AIDS（HIV） 、青少年健康与发展（CAH） 、免疫、疫苗和生物制品（IVB） 、可持续发展和健康环境（SDE）和危机卫生行动（HAC）等部门组成。引言自然灾害是存在大气、地质和水文成因的灾难性事件。包括地震、火山爆发、泥石流、海啸、洪灾和旱灾。自然灾害开始时快速或缓慢，但都会造成严重的卫生、社会和经济后果。在过去二十年中，自然灾害已经夺走了数百万人的生命，对至少十亿以上的人的生活造成不利影响，并造成巨大经济损失（1） 。发展中国家由于资源、基础设施和灾害防范系统的匮乏而

6、经常受灾。人们通常认定，传染病的潜在影响在自然灾害发生后的混乱中都非常严重。然而，流行性疾病和爆发风险的增加，取决于许多需要通过全面风险评估进行系统评价的因素。这就允许对干预措施划定优先级，以减小灾后传染病的影响。WHO/HQ 紧急情况传染病工作组（CD/WGE）编写本文件旨在描述遭受自然灾害人口中的传染病风险。希望本文件通过详细说明减小自然灾害发生之后传染病的影响所需采取的优先措施，有助于保护受灾人口的健康。1. 评估传染病的风险1.1 与自然灾害有关的传染病受灾地区突然出现大量的死者尸体，会增大疾病爆发的期望值（2） ，尽管这些尸体不会在自然灾害之后构成爆发的风险（3） 。相反，爆发的风险

7、与因自然灾害而转移的人口的规模、卫生状况和生活条件有关。拥挤、水源不足和卫生，难以获得卫生服务，突然人口转移的常见特征，这些都会增加传染病传播的风险（4） 。虽然传染病爆发的总体风险低于通常的感知，但某些流行和容易流行的疾病的传播风险在灾害还是会加大。1.2 水传播疾病腹泻疾病爆发会出现在饮用水受到污染之后，并据称会在洪灾和相关转移之后出现。2004年孟加拉国洪灾之后腹泻疾病爆发曾引发 17,000 病例，同时隔离霍乱弧菌（O1 Ogawa和 O1 Inaba）和肠毒性大肠杆菌（ 5） 。1998 年发生在西孟加拉邦的大规模（ 16,000 病例）霍乱流行（O1 Ogawa）的原因是之前的洪灾

8、（6） ，而 2000 年 1 月至 3 月发生在莫桑比克的洪灾则导致腹泻发病率升高（7） 。就自然灾害之后腹泻疾病爆发的风险而言，发展中国家要高于发达国家（8） 。在印度尼西亚亚齐省，2004 年海啸袭击之后两个星期在 Calang 镇进行了一项快速卫生评估，结果发现，100%的幸存者都是饮用取自未受保护的水井里的水，据称有 85%的居民在过去两个星期里患上腹泻（9） 。在巴基斯坦穆扎法拉巴德，2005 年地震之后，一个容纳有 1,800 人的无规划、设施简陋的难民营里爆发了急性水性腹泻。爆发出现了超过 750 个病例，大部分是成人，在提供充分的用水和卫生设施之后得到控制（10） 。在美国，

9、艾里森飓风和卡特里娜飓风之后出现了腹泻疾病（12-14） ，并证实卡特里娜飓风的被疏散者中有人感染诺瓦克病毒、沙门氏菌和产毒和不产毒霍乱弧菌。甲型肝炎和戊型肝炎也会通过粪口途径传播，原因与缺乏安全水源和卫生设施有关。甲型肝炎在大部分发展中国家流行，患者多为儿童，发生于幼年免疫力发育时期。这样，在这些国家大规模爆发的风险通常较低。在流行地区，戊型肝炎会在暴雨和洪灾之后频繁爆发；这是一种轻度自限性疾病，但怀孕妇女中病例死亡率最高可达 25%（15） 。2004 年12 月海啸过后，亚齐省就出现集群性甲型肝炎和戊型肝炎。钩端螺旋体病是一种动物传染病细菌性疾病，通过皮肤和粘膜与水、湿植被或受啮齿动物尿

10、液污染的泥土的接触进行传播。受感染的啮齿动物排出的尿液中含有大量钩端螺旋体。洪灾加快这种生物体的传播，原因是啮齿动物的繁殖以及共用高地上人类。2001 年纳莉台风袭击中国台湾（17）和 2000 年印度孟买洪灾（18）过后，都爆发了钩端螺旋体病。1.3 与拥挤有关的疾病麻疹及其在受灾人口中传播的风险取决于受灾人口，尤其是年龄在 15 岁以下的儿童中基准疫苗接种的覆盖率。多见于因自然灾害而被迫转移的人群中的拥挤生活条件，会加快这种疾病传播，要想防止其爆发（19） ，必须提高免疫接种的覆盖率。 1991 年菲律宾，因皮纳图博火山爆发而被迫转移的人群中爆发麻疹，出现 18,000 多个病例（20 ）

11、 。在遭受海啸袭击后的亚齐省，亚齐乌塔拉区出现涉及 35 个病例的麻疹群体疫情，尽管开展大面积疫苗接种之后，还是持续出现零星病例（16） 。2005 年南亚大地震之后的巴基斯坦也出现了麻疹零星病例和群体疫情（地震之后六个月出现超过 400 个临床病例） （21） 。因脑膜炎双球菌造成的脑膜炎通过人人传播，拥挤情况下尤为显著。亚齐省和巴基斯坦被转移安置的人群中因脑膜炎造成的病例和死亡人数均有记录（16，21 ） 。正如亚齐省和巴基斯坦发生的情况一样，利用抗生素预防进行及时应对，可阻断这种疾病的传播。急性呼吸系统感染（ARI）是被转移人口中发病率和死亡率的主要原因，在年龄低于 5 岁的儿童中尤其显

12、著。医疗服务和治疗用抗生素匮乏进一步加大了 ARI 的死亡风险。被转移人群面临的风险因素有拥挤、户外烹饪和营养状况糟糕。据报道，1998 年米奇飓风之后30 天尼加拉瓜 ARI 的发病率增大了 4 倍（22） ，而在 2004 年亚齐省因海啸和 2005 年巴基斯坦因地震（21）被转移的人群的病例和死亡数目中， ARI 所占比例最大。1.4 媒介传播疾病自然灾害，尤其是诸如龙卷风、飓风和洪灾之类的气候事件，会影响媒介繁殖地点和媒介传播疾病的传播。虽然早期洪灾可能会冲刷掉现有的蚊虫繁殖点，但因暴雨或河流溢流造成的积滞水还是会产生新的繁殖点。这就会导致（一般存在数周延迟）媒介数量和疾病传播可能加大

13、，视当地蚊虫媒介物种及其偏好生境。受感染和可疑宿主的拥挤情况、弱化的公共卫生基础设施和持续控制计划的中断，这些都是媒介传播疾病传播的风险因素（23） 。洪灾发生后，疟疾爆发是一种众所周知的现象。1991 年发生在哥斯达黎加大西洋地区的地震就是与对繁殖有利的生境的变化有关，之后疟疾病例急剧上升（24） 。另外，与厄尔尼诺-南方涛动存在联系的定期洪灾已秘鲁北部干燥沿海地区的疟疾流行有关（25） 。登革热传播受包括降雨和湿度在内的气象条件的影响，并通常表现出强力的季节性。但是，传播与洪灾并无直接联系。这种事件可能与高传播风险的周期相一致，并且因基本供水和固体废物处置服务中断而造成媒介繁殖点（很大一部

14、分是人造容器）的可用性增大而恶化。媒介传播疾病爆发的风险会受到其他复杂因素的影响，如人类行为（户外睡觉时与蚊虫发生更多接触，从非流行地区到流行地区的迁移、疾病控制活动的暂停、过度拥挤） 、促进蚊虫繁殖的栖息地的变化（山崩毁林、河流堰塞和改道） 。1.5 其他与自然灾害有关的疾病破伤风不是通过人人传播，而是因厌氧破伤风杆菌破伤风梭菌释放出来的毒素造成的。受感染的伤口，特别是日常疫苗覆盖率较低的人群身上的伤口，与因破伤风造成的发病率和死亡率有关。亚齐省发生 106 个病例的破伤风群体疫情，其中包括 20 人死亡，在海啸发生之后的数周达到千分之二（26） 。亦有报道称，2005 年地震之后巴基斯坦有

15、病例出现（21） 。1994 年 1 月加利福尼亚州地震发生后，球胞子菌出现异常爆发。这种感染不是通过人人传播，而是因粗球胞子菌造成的，在北美和南美某些半干罕地区的土壤中会发现这种细菌。此次爆发的原因是在地震造成的塌方后，接触到浓度增大的空气传播灰尘（27） 。1.6 灾害相关的中断与灾害有关的停电可能会中断水处理和供应设施，从而增大水传播疾病的风险。电力缺乏还会影响卫生设施的正常运转，其中包括冷链的保护。2003 年美国出现大面积停电之后，腹泻发病率升高。对爆发进行调查后，发现这与停电后肉制品和海产品的消费存在联系，因为这时候冷藏设施以普遍中断工作（28） 。2. 死者尸体与传染病风险与自然

16、灾害有关的死亡人数主要是由于钝伤、挤压相关伤口或溺水造成的。受灾地区突然出现大量死者尸体，会引起对爆发的恐惧（2） 。没有证据标明，发生自然灾害后，死者尸体会构成流行病的风险（3） 。当死亡是因自然灾害直接造成时，人体残骸不会构成爆发的风险；相对于被自然灾害夺取生命的人而言，幸存者更有可能是感染源（29） 。即使如果死亡的直接原因是传染病，病原生物也不会在死亡之后的尸体中存活太长时间（30） 。死者尸体只有在少数需要采取预防措施的情况下才会对形成健康风险，如因霍乱（31）或出血热（ 32）引起的死亡。死者尸体的处理（3）大面积处理死者尸体往往是基于这样一种错误认识，即如果这些尸体不予以立即掩埋

17、或焚烧，就会意味着流行病危险。出现大量伤亡情况时，掩埋要好于焚烧。应竭尽全力辨认尸体身份。如果可能的话，应避免大面积掩埋。家属应有机会，并查看到相关资料，以便按照社会习俗，举行符合人文关怀的葬礼和埋葬仪式。如果现有设施（如墓地或火葬场）不足的话，应提供其他地点或设施。对于日常处理死者尸体的工人确保采取针对血液和体液的通用预防措施确保使用和正确处置手套使用尸体袋，如果可提供的话处理完死者尸体后和就餐前，用肥皂洗手对车辆和设备进行消毒死者尸体在处置之前无需消毒（但发生霍乱、志贺氏菌病或出血热的情况除外）墓穴底部必须离地下水位至少 1.5 米，并保留 0.7 米的不饱和区。3. 自然灾害之后传染病的

18、预防以下优先措施对于减小自然灾害发生之后的传染病影响至关重要：3.1 安全水源、卫生与现场规划确保不间断供应安全饮用水是自然灾害发生之后需要采取的最为重要的预防措施。氯随处可取，廉价，使用简单，并对几乎所有水传播病原体有效。安置规划必须提供充足的水源和卫生需求，并按照国际指引（33）满足每个人的最小空间要求。3.2 主要医疗保健服务得到及时的护理对于各种疾病的预防、早期诊断和治疗以及提供一个二次和三次治疗的切入点至关重要。采用以下干预措施可纾缓传染病的即时影响：确保对腹泻疾病和 ARI 进行早期诊断和治疗，尤其是对于那些年龄在 5 岁以下的患者。确保在流行地区对疟疾进行早期诊断和治疗（热病发生

19、 24 小时之内，针对恶性疟疾实施青蒿素类复方疗法） 。确保主要传染病威胁治疗方案的可获得性和应用。确保正确清洁伤口并予以护理。适当时，含有或不含有破伤风免疫球蛋白的破伤风类毒素应用于灾后伤口治疗。确保在机构间急救包中提供各类药物，如：用于治疗腹泻疾病的口服补液盐、用于治疗ARI 的抗生素。宣传健康教育讯息，包括：- 鼓励良好的卫生时间；- 推广安全的食品制作技术；- 确保将水煮沸或加氯消毒；- 鼓励在出现热病时采取寻求早期治疗措施；- 鼓励使用经过杀虫剂处理的蚊帐作为疟疾流行地区的个人防护措施。适应当地背景和疾病流行学的传病媒介控制干预3.3 监测/预警系统快速检测易流行疾病病例，对于确保快

20、速控制是不可或缺的。应迅速建立监测/预警系统，用以检测爆发和监测优先流行病。包括在监测系统中的优先疾病应以系统化传染病风险评估为基础。有些情况下，威胁还包括罕见疾病，如：病毒性出血热、瘟疫或兔热病。由世界卫生组织进行的全面传染病风险评估可甄别这些威胁，并划定优先级。确保医疗工作者接受优先疾病的培训，并向上级卫生部门作及时汇报。确保准备好调查用的采样和运输材料并予以妥善堆放，以便对爆发做出快速响应，比如，在霍乱被认为是一种风险的地区，就应准备好霍乱急救包。3.4 免疫大面积麻疹免疫以及补充维生素 A 是免疫覆盖率不足地区发生自然灾害之后的即时卫生优先事项。15 岁以下儿童基准覆盖率低于 90%时

21、，应尽快进行大面积麻疹免疫。优先年龄段为 6 个月至 5 岁，年龄最大可达 15 岁（如资源允许时） 。为预防伤寒疾病，不建议在大面积免疫行动中采用目前的伤寒疫苗。根据当地情况，将伤寒疫苗接种和其他预防措施结合使用，或许对控制伤寒爆发比较有效。建议不要在受灾地区使用甲型肝炎疫苗来预防疾病爆发。霍乱疫苗的成本和涉及施药的后勤困难，妨碍了其得到普遍应用。虽然特定情况下很有效，但还是不能将其视为提供充足水源和卫生设施的替代手段。相对于其他公共卫生优先事项，霍乱疫苗的效用尚未在受灾地区得到评估。3.5 疟疾和登革热的预防针对疟疾的特定预防干预措施必须以当地情况的知情评估为基础，包括以流行寄生虫物种和主

22、要传病媒介为基础。洪灾过后蚊虫数量的增加可能会有所延迟，这就为我们提供了实施预防措施的时间，比如室内滞留喷洒杀虫剂，或重新处理/分布经杀虫剂处理的蚊帐，最好在对长效驱虫蚊帐（LLIN）有普遍认识和接受的地区加以使用。可以通过监测每周病例数巩固对可能的疟疾爆发进行提前检测，必须将作为监控/预警系统的一个组成部分。建议对快速阳性检验热病病例进行定期实验室确认，以跟踪涂片/检验阳性率。应对恶性疟疾肆虐地区的灾民免费进行青蒿素类复方疗法（ACT）治疗。为减低死亡率，还必须积极搜索发热病病例。对于登革热，主要的预防工作应转向传病媒介控制。社会动员和社区卫生宣传应强调尽可能消灭传病媒介繁殖点，具体说来：-

23、 持续密封所有贮水容器；- 清除或销毁可囤水地方（水瓶、轮胎、水罐等）的固体垃圾.4. 灾害防范计划和传染病控制虽然灾害相关的死亡大部分是由事件初期的创伤影响造成的，但灾害防范计划还是应当考虑幸存受灾人口的卫生需求。与大量幸存者突然拥挤在一起有关的健康影响，通常伴随有安全供水和卫生设施的不足情况，这些都将需要进行治疗和预防干预方面的规划，如：补液物资、抗生素和麻疹疫苗物资。灾害响应小组应了解并获得最新的传染病防控指引，如：世界卫生组织 紧急情况下传染病控制 现场手册（34）和全球项目 人道主义宪章和灾害响应最低标准 （33） 。自然灾害过后的爆发风险，虽然常常被错误地与出现死者尸体联系起来，仍

24、与转移安置人口的规模、健康状况和生活条件密切相关。由于相关的拥挤、供水和卫生设施欠缺和医疗服务匮乏等因素，诸如 ARI 和腹泻疾病之类的流行性传染病的传播风险在转移安置人口中有所加大。改进针对传染病的检测和响应，对于监测疾病发病率、记录其影响并帮助更好量化自然灾害发生之后爆发的风险，都是至关重要的。参考文献1. 关于自然灾害。巴黎，联合国教科文组织 2004（http:/www.unesco.org/science/disaster/about_disaster.shtml; 2006 年 6 月 6 日检索） 。2. de Ville Goyet C. 死者尸体造成的流行病：不想死亡的灾害神

25、话。 泛美公共卫生杂志 ，2004 年，15 卷：297-299 页。3. Morgan O. 自然灾害之后因死者尸体造成的传染病风险。 泛美公共卫生杂志 ，2004 年，15：307-311 页。4. Toole MJ. 传染病与疾病控制： In: Noji E, ed。 灾难带来的公共卫生后果 。纽约，牛津大学出版社，1997 年。5. Qadri F 等人。肠毒性 大肠杆菌 和 霍乱弧菌 腹泻，孟加拉国，2004 年。 新兴传染性疾病 ，2005，11 卷：1104-1107 页。6. Sur D. 西孟加拉邦北部地区洪灾后霍乱严重爆发。 印度医学研究杂志 ，2000 年，112卷：17

26、8-182 页。7. Kondo H 等人。洪灾之后莫桑比克境内的传染病。 院前灾害医学 ，2002 年，17 卷：126-133 页。8. Ahern M 等人。洪灾造成的全球卫生影响：流行病学证据。 流行病学评论 ，2005 年，27：36-46 页。9. Brennan RJ，Rimba K。12 月 26 日海啸后在印度尼西亚亚齐省加雅区进行的快速卫生评估。 澳大拉西亚急救医学 ，2005 年，17 卷：341-350 页。10. 世界卫生组织。 每周发病率和死亡率报告 ，第 1 卷：流行病学周 46（2005 年 11 月12 日-18 日）可从以下网址获取：http:/www.wh

27、o.int/hac/crises/international/pakistan_earthquake/sitrep/FINAL_WMMR_Pakistan_1_December_061220。11. Waring SC 等人。艾里森热带风暴之后休斯顿地区的家庭需求快速评估。 灾害管理和响应 ，2002 年，9 月：3-9 页。12. 卡特里娜飓风造成被疏散者人群爆发诺瓦克病毒得克萨斯州休斯顿，2005 年 9 月。每周发病率和死亡率报告 ，2005 年，54 卷：1016-1018 页。13. 遭卡特里娜飓风袭击后被疏散者和救援人员的传染病和皮肤病条件多州。 每周发病率和死亡率报告 ，2005

28、 年，54 卷：961-964 页。14. 遭卡特里娜飓风和里塔飓风袭击后两例产毒性霍乱弧菌 O1 感染病例路易斯安那州，2005 年 10 月。 每周发病率和死亡率报告 ，2006 年，55 卷：31-32 页。15. Aggarwal R，Krawcznski K。戊型肝炎：临床和实验室研究概述及最新进展。 胃肠病学和肝脏病学 ，2000 年，15：9-20 页。16. 印度尼西亚亚齐省海啸之后的易流行疾病监测和响应。 每周流行病学记录 ，2005 年，80 卷：160-164 页。17. Yang HY 等人。台湾钩端螺旋体病临床差别与评价 病例控制研究。 肾脏病学 ，2005年：18 卷：45-53 页。18. Karande S 等人。2000 年印度孟买检测钩端螺旋体病的观察研究。 童年疾病档案 ，2003 年：88 卷：1070-1075 页。19. Marin M 等人。一个人口密集小岛上大规模爆发期间的麻疹传播和疫苗效用：疫苗接种政策的意义。 临床传染病 ，2006 年，42 卷：315-319 页。20. Surmieda MR 等人。菲律宾皮纳图博火山爆发后疏散营地的监测。 每周发病率和死亡率报告 ，1992 年，41 卷：9-12 页。