1、 食品生产许可证申请书 申请类别 申请人名称 住 所 生产场所地址 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 年 月 日 食品 食品添加剂 首次 变更 延续 1 注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写 或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式 3份。 8申请生产许可证
2、变更时，只填写变更部分内容。 2 申请人陈述 1. 本申请人企业名称已经 预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（ 或营业执照） 复印件 3份。 2. 本申请人已组成治理结构。 附结构图及 法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件 3份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图 3份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件 3份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所
3、已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有 参数（其中委托检验的，附委托检验合同） 3份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3份 。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表 3份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生 产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。 本申请人 承诺： 愿意
4、对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名 /盖章： 年 月 日 3 申请人基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 申请人名称 食品生产许可证 编号 （换证申请和扩项申请时填写） 生产场所地址 法定代表人或负责人 营业执照 编号 （如有时） 社会信用代码 （如有时） 企业代码 （如有时） 主要管理和 技术人员数 生产厂房 建成时间 占地面积 米 2 建筑面积 米 2 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元及 食品品种明细 申证类别： （食品品种明细 ） （可附页） 执行食品安全标准 或企业标准 标准号： （ 列出全部项目 ） 年设计能力 吨 年实际
5、产量 （企业已设立时） 吨 变更事项 （ 如企业名称、法人、住所、生产地址及产品品种等 ） 4 品种明细表 序号 申请类别 类别编号 类别名称 品种明细 注：具体填写参照食品分类目录。 5 申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 负责人 投资人 注：本表需附治理结构图。 6 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化程度、专业 负责领域工序 7 企业主要原材料、包装材料一览表 序号 名 称 规格型号 年需 要量 执行 标准 代号 生产 厂家 生产许可证编号 初级 农产品供应方 (使用初级农产品的企业填写 ) 8 申请人生产加工场所有关情况 序号 申请人各生产场点、工 艺、工序名称 该生产场点、工艺、工 序所在地 该所在地有权使用证 明材料 注： 1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。 9 申请人有权使用的主要生产设备、设施清单 （按照产品类别填写，每个类别一份设备、设施清单） 序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态 购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
