1、 1 水利工程质量检测单位 资质等级申请表 申请单位： （盖章） 申请专业： ， 填表日期： ， 湖北省水利厅制 填表须知 2 一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、本表第一至第八部分由申请单位如实逐项填写，如遇没有的项目请填写 “无 ”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、申请时需 要提供的材料： （ 1）水利工程质量检测单位资质等级申请表； （ 2）事业单位法人证书或者工商营业执照复印件； （ 3）计量认证资质证书和证书附表复印件； （ 4）主要试验检测仪器、设备清单； （ 5）主要负责人、技术负责人的职称证书复印件，检测人员
2、的从业资格证明材料复印件； 检测单位可以同时申请不同类别的乙级资质。 五、本表在填写时如需加页，可自行添加 A4 型纸。 3 一、检测单位法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位填报的 水利工程质量检测单位资质等级申请表及附件材料全部属实。如有提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受水行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测单位法定代表人： （单位公章） （签名） 年 月 日 4 二、检测单位基本情况 单位名称 设立时间 单位地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号（事业法人登记号） 发证机关 注册资金 经济性质
3、 开户银行 开户银行 账号 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 高级职称人数 中级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（ m2） 房屋建筑面积 （ m2） 申请资质类别和等级 备注 5 三、法定代表人（主要负责人）基本情况 姓 名 性 别 出生年月 相 片 职 务 职 称 学历 何时 /何校 / 何专业毕业 检测工作从业年限 办公电话 移动电话 工作经历： 受过何种奖励或处分： 申报材料属实。 本人签名： 年 月 日 6 四、技术负责人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 相 片 职 务
4、职 称 学历 何时 /何校 / 何专业毕业 检测工作从业年限 办公电话 移动电话 工作经历： 受过何种奖励或处分： 申报材料属实。 本人签名： 年 月 日 7 五、水利工程质量检测员一览表 序号 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 8 六、专业技术人员汇总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 9 七、主要试验检测仪器、设备清单 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 量程或 规格 准确度 检定 /校准周期 检定 /校准单位 最近检定 /校准日期 保管人 备注 10八、工程质量检测业绩一览表 序号 工程名称 工程规模 工程地点 工程开竣工时间 检测工作起止时间 检测内容 检测合同额（万元） 检测成效 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注： 1、 “检测工作起止时间 ”为检测委托合同约定的正常检测服务期； 2、 “检测内容 ”为合同约定的检测范围或部位； 3、 “检测成效 ”为委托方对检测单位所承担的工程项目检测工作的评价意见。
