1、 特种设备 使用登记表 （一） 登记 类别 ： 设备基本情况 设备种类 设备类别 设备品种 产品名称 型号（规格） 产品编号 注册代码 设计使用年限 制造单位名称 制造日期 施工单位名称 安装日期 设备使用情况 使用单位 名称 使用单位地址 使用单位统一社会信用代码 邮政编码 设备使用地点 _区 (县 )_ _路 (街 )_号 _ (单位 ) 投用日期 _年 _月 _日 单位内编号 安全管理员 手机 单位联系电话 产权单位 名称 产权 单位统一社会信用代码 联系电话 设备检验情况 检验机构 检验类别 检验结论 检验报告编号 检验日期 下次检验日期 使用单位申明：所申报内容真实；在使用过程中，将
2、严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表 （编号： ） 。 使用单位 （公章） 安全管理员： 日期： 年 月 日 登记机关登记人员： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 日期： 年 月 日 注： 本表 适用 于按台（套）进行登记的设备 。 特种设备 使用登记表 （二 ） 登记类别： 设备基本情况 设备类别 设备品种 产品名称 设备数量 设备使用情况 使用单位 名称 使用单位地址 设备使用地点 _区 (县 )_路 (街 )_号 _ (单位 ) 使用单位统一社会信用代码 邮政编码 安全管理员 手机 单位联系电话 设备检验情况 检
3、验机构 检验类别 检验结论 检验报告编号 检验日期 下次检验日期 使用单位申明：所申报内容真实；在使用过程 中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：压力管道（气瓶）基本信息汇总表 （编号： ） 。 使用单位 （使用单位公章） 安全管理员： 日期： 年 月 日 登记机关登记人员： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 日期： 年 月 日 注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。 特种设备使用登记表 填写说明 1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到
4、设计使用年限等。 2 设备基本情况 2.1 设备种类 、类别、品种 ： 按照特种设备目录填写 。 没有品种的划“ -”。 2.2 产 品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。 2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。没有型号、规格的，划“ -”。 2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。 2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。 2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写
5、。技术资料中未提供的，划“ -”。 2.8 制造单 位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 2.9 施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。 2.10 设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 3 设备使用情况 3.1 使用单位名称 ： 填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致 ，个人姓名应与身份证件一致 。 3.2 使用单位地址 ： 填 写使用单位的 注册 地址
6、， 应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。 3.3 使用单位统一社会信用代码 ： 填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。 3.4 邮政编码 ： 填写使用单位所在地的邮政编码。 3.5 设备使用地点： 设备使用地点在使用单位内的 ，在最后一栏 填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。 移动式（流动式）特种设备， 在最后一栏 填写“移动”或者“流动”。 设备使用地点不在使用单位内的，应当按照 3.2 填写设备使用地的详细地址 ，并 填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地
7、等。 3.6 投用日期：填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期（包括年、月、日）。 3.7 单位内编号：填写使用单位对设备进行管理自行编制的内部设备编号。 3.8 安全管理员、手机：填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理员姓名及其联系电话。如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理，则填写该人员的姓名。 3.9 单位联系电话：填写使用单位特种设备安全管理机构或者主管特种设备机构的固定电话。 3.10 产权单位 名称，统一社会信用代码、联系电话 ： 填写产权单位名称，统一社会信用代码、联系电话，填写方式和使用单位 类 同。如果和使用单位为同一单位，则产权单位一栏中填写“同使用单位
8、”，其他相应栏中划“ -”。 4 设备检验情况 办理使用登记时的设备检验情况（制造监检除外），包括安装、改造、重大修理监督检验、使用前首次检验、定期检验等。 4.1 检验机构名称 ： 填写从事检验的检验机构名称。 4.2 检验类别 ： 根据检验情况，填写使用登记时最后完成的检验类别，如安装监督检验、改造监督检验、重大修理监督检验、首次检验、定期检验、达到设计 使用年限检验或者安全评估、基于风险检验、事故检验等。 4.3 检验报告编号 ： 填写检验机构检验所出具的检验报告的编号或者安全评估机构出具的安全评估报告编号，没有要求出具检验报告的只填写监检证书编号。 4.4 检验日期 ： 填写进行检验的
9、日期，一般是检验完成的日期，即报告出具日期（年、月、日）。 4.5 检验结论 ： 按照有关检验规则的要求填写，如符合要求、基本符合要求、不符合要求，合格、复检合格、不合格等。 4.6 下次检验日期 ： 首次定期检验日期由使用单位在首次登记时很据本规则和相关安全技术规范的规定填写，登记机关进 行审核；对已经实施检验的，使用单位按照检验报告确定的下次检验日期填写；由于结构原因，设计文件规定无法实施定期检验的特种设备，使用单位填写“设计规定不实施定期检验”。 5 使用单位申明和填表人员、使用单位公章 本表所示的申明 ， 作为使用单位的承诺，使用单位的填表人员和安全管理人员（一般是指安全管理员）需要签
10、字。并且注明签 字日期，填表后盖使用单位公章，并且附特种设备产品数据表（ 加盖使用单位公章）。使用单位是自然人的，应当签字。 6 登记情况 ： 由登记机关填写。在说明的空白处填写对使用登记的审查情况，包括 同意 或不予受 理、不予登记等意见。如果不予受理，应当注明原因和处理情况。 6.1 登记机关登记人员 ： 由负责登记受理、登记的人员签字，并且注明日期。 6.2 登记机关专用章 ： 加盖负责特种设备登记的特种设备安全监督管理部门的特种设备安全监察专用章或者其他能代表登记机关的公章。 6.3 使用登记证编号 ： 填写已经同意登记，所颁发的使用登记证的登记编号。使用登记证编号的编制方法见本 文件 附件 2。 注：特种设备使用登记表所列内容仅为特种设备进行使用登记时需要填写的基本数据，不代表特种设备信息化管理要求的数据，如事故数据、现场监督检 查等。其他有关设备数据按照信息化建设的要求建立。
