1、主管药师考试辅导 专业实践能力 第 1 页药物治疗的一般原则泌尿系统常见病的药物治疗一、急性肾小球肾炎 病因及发病机制（略）治疗原则及药物选择目前尚无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗。主要为通过对症治疗，防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。1.急性期的一般治疗急性期应卧床休息通常需 23 周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量。3 个月内宜避免剧烈体力活动。可于停止卧床后逐渐增加活动量，2 个月后如无临床症状，尿常规基本正常，即可开始半日上学，逐步到参加全日学习。饮食和摄入量为防止水钠潴留进一步加重，导致循环负荷过重，须减轻肾脏负担，急性期宜限制盐、水、蛋
2、白质摄入。2.急性期的药物治疗（1）感染灶的治疗：对仍有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗 710 天。（2）利尿剂的应用：急性肾炎时主要病理生理变化为水钠潴留、细胞外液量扩大，故利尿剂的应用不仅达到利尿消肿作用，且有助于防治并发症。凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者均应给予利尿剂。噻嗪类无效时可用强有力的袢利尿剂如呋塞米。（3）降压药的应用：凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药。 3.急性期并发症的治疗（1）急性循环充血的治疗：本症主水钠潴留、血容量扩大而致，故本症治疗重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量，而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物。除外必要时加用酚妥拉明
3、或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。（2）高血压脑病的治疗：除以强有效的降压药控制血压外，要注意对症处理。对持续抽搐者可应用安定 0.3mg（kg次），总量不超过 20mg，静脉注射，或采用其他止痉药。利尿剂有协助降压的效果，本症常伴脑水肿，宜采用速效有力的利尿剂。（3）急性肾功能衰竭 4.其他治疗一般不用肾上腺皮质激素。对内科治疗无效的严重少尿或无尿、高度循环充血状态及不能控制的高血压可用透析治疗。二、慢性肾小球肾炎（一）药物治疗原则1.一般治疗原则本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是以
4、消除蛋白尿、血尿为目的。一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。（1）休息：对于水肿、高血压严重者要求卧床休息。（2）饮食：限盐；低盐饮食3gd。低蛋白饮食：蛋白质摄入量限制在 0.60.8g（kgd），一般提供优质蛋白，并加用必需氨基酸疗法。同时应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态，并给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成和排泄，减轻高尿酸血症。2.药物治疗原则主管药师考试辅导 专业实践能力 第 2 页（1）激素和细胞毒药物：根据病理类型，如肾功能正常或轻度受损，尿蛋白2.0g24 小时，无禁忌证者可试用激素及细胞毒药物。（2）积极控制高血压：积极地控制高血压
5、可防止肾功能损伤加重。对明显水钠潴留者，利尿药可作首选，若肾功能好可加噻嗪类药物。对于肾功能差者（GFR25mlmin），应改用袢利尿药，注意预防电解质紊乱，以防加重高脂血症及高凝状态。（3）抗凝和抑制血小板聚集药物：抗凝和血小板聚集抑制药物可减轻肾脏病理损伤，延缓肾炎进展，保护肾功能，特别是对增生型肾炎尤为重要。（4）积极预防和治疗感染性疾病，避免使用肾毒性或易诱发肾功能损伤的药物。 （二）常用药物治疗和代表药物1.降压药主要用药：ACEI2.激素、免疫抑制剂一般型和高血压型患者一般不必用激素等药，而对肾病型及多数急性发作型患者需加用激素，以作用时间快，疗程短为原则。 3.常用抗高血压药的类
6、别和代表药物常用药物为卡托普利 12.525mg 每次，每日 23 次；或贝那普利每日 12 次，每次 10mg；或依那普利 10mg，每日 1 次；或福辛普利 1020mg 每日 1 次。除卡托普利外，其余品种均为长效制剂，对有肾功能不全者宜使用双通道排泄药物如贝那普利和福辛普利。若未能控制高血压，可加用氨氯地平 510mg 每日 12 次。也可使用血管紧张素受体拮抗剂如缬沙坦 80mg，每日 1 次或氯沙坦 50mg，每日 1 次，可替代ACEI。发生急进性高血压甚至高血压危象时需用硝普钠 0.51g（kgmin）静脉滴注，控制血压在正常上限，严密随访血压和心功能。4.抗凝药物的选择三、肾
7、病综合征 （一）药物治疗原则和治疗目标低盐饮食：水肿时应低盐（3gd）。利尿消肿减少尿蛋白1.利尿消肿（1）噻嗪类利尿剂：适用于轻度水肿患者。（2）潴钾利尿剂：适用于低钾血症，可与噻嗪类利尿剂合用。（3）袢利尿剂：适用于中、重度水肿患者，常用呋塞米。（4）右旋糖酐或羧甲淀粉：常用不含钠的右旋糖酐 40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706 代血浆，分子量 2.5 万4.5 万），随后加袢利尿剂可增强利尿效果。2.减少尿蛋白ACEI 或 ARB 有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。（二）药物治疗机制及治疗药物选择1.糖皮质激素激
8、素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。主管药师考试辅导 专业实践能力 第 3 页使用原则和方案一般是：起始足量；缓慢减量；长期维持：常选药物：泼尼松。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）或甲泼尼龙（4mg 甲泼尼龙相当于 5mg 泼尼松）口服或静脉滴注。2.免疫抑制剂若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。（1）环磷酰胺（2）环孢素（3）麦考酚吗乙酯（MMF）（4）他克莫司（5）雷公藤总苷（三）肾病综合征中高脂血症的治疗方案1.贝特类2.HMG-CoA 还原酶抑制剂3
9、.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压+降脂+降蛋白尿四、急性肾衰竭 （一）临床表现及治疗原则急性肾衰竭（ARF），属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。急性肾衰竭的治疗原则，一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗。（二）治疗药物的选择1.少尿期治疗，控制液体入量，以“量出为入”为原则（可按前日尿量加 500ml 计算）；注意代谢性酸中毒及高血钾症的监测与处理，前者可以
10、口服或静脉滴注碳酸氢钠，后者多采取胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注，和（或）10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉注射，和（或）钙型或钠型降钾离子交换树脂（如聚磺苯乙烯钠，一次 1530g，一日 12 次）口服或保留灌肠等。药物治疗无效可开始血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性血液净化等。限制蛋白质入量。2.多尿期治疗，重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。3.恢复期无需特殊治疗，需定期监测肾功能。 五、慢性肾衰竭 （一）临床表现和治疗原则慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏疾病（CKD）患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合
11、征。CRF 分为四期：肾功能代偿期（GFR5080mlmin）、肾功能失代偿期（GFR2050mlmin）、肾衰竭期（GFR1020mlmin）和尿毒症期（GFR10mlmin）。慢性肾衰竭的治疗原则是：尽早发现进展期肾脏疾病，延缓肾功能不全的发展，防治尿毒症并发症，完善肾脏替代治疗前的准备和适时开始透析治疗。 （二）治疗药物的选择1.营养治疗主管药师考试辅导 专业实践能力 第 4 页通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量一般为一日0.60.8gkg；如肾功能严重受损（GFR30mlmin）或蛋白摄入较低（一日 0.40.6gkg），或补充必需氨基酸制剂（一日 0
12、.10.2g）或复方 -酮酸（一次 45 粒，一日 3 次）。患者必需摄入足够热量，一般为一日 3035kcalkg。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。2.控制高血压降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官（心、肾、脑等）作用的药物。主张联合用药，如 ACEI（如福辛普利）或 ARB（如厄贝沙坦）加利尿剂（如氢氯噻嗪或托拉塞米）。长效 CCB（如苯磺酸氨氯地平）加 ACEI 或 ARB 等；若血压仍未达标，可以加用 或和 受体阻断剂（如卡维地洛）及血管扩张剂等；也可选用复方制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片）3.纠正肾性贫血血红蛋白10011
13、0gL 的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗；在应用 rhEP0 时同时应补充铁剂（口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂），叶酸、维生素B12。4.钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗当 GFR30mlmin 时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以口服碳酸钙较好。对明显高磷血症（血磷2.26mmolL）或血清钙磷乘积65 mg 2dl 2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂，待钙磷乘积,65 mg 2dl 2时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇。5.纠正代谢性中毒主要是补充碳酸氢钠 6.水钠代谢紊乱的防治水肿者应限制盐和水的摄入，也可
14、根据需要应用袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等），呋塞米一次 20100mg，一日 23 次，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对慢性肾衰竭患者（Scr220molL）不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。7.高钾血症的防治限钾纠酸；碳酸氢钠口服或静脉；给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米（或布美他尼）应用葡萄糖一胰岛素溶液输入（葡萄糖 46g 中，加胰岛素 1 单位）。口服聚磺苯乙烯增加肠道钾排出，还能释放游离钙。对严重高钾血症（血钾6.5mmolL），且伴有少 尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。8.促进尿毒症性毒素的肠道排泄口服吸附剂
15、，如药用炭、包醛氧化淀粉（一次 5g，一日 3 次）等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠。尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。六、肾移植排异反应药物治疗原则为预防移植后排异反应，接受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药 。常用的免疫抑制药有环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）、吗替麦考酚酯（MMF）、硫唑嘌呤（Aza）等。为减少不同药物的不良反应、节省费用及临床病情的变化，常常是三种不同作用途径的药物联合应用，即二联、三联、短期四联用药，方案如下：主管药师考试辅导 专业实践能力 第 5 页二联用药：CsA 或 FK506 或硫唑嘌呤（Aza）+泼尼松或 CsA；FK506+Aza。三联用药：Cs
16、A 或 FK506+Aza 或 MMF+泼尼松。四联用药：CsA 或 FK506+Aza 或 MMF+泼尼松+短期使用生物制剂。 七、透析（略）血液系统疾病的药物治疗一、缺铁性贫血（一）药物治疗原则缺铁性贫血的治疗原则是补充足够的铁，直到恢复正常铁贮存量，以及去除引起缺铁的病因。（二）治疗药物的选择常用的铁剂为硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等。近年来，各种复合铁，如多糖铁复合物及有机铁制剂与规格亦开始在临床应用。铁剂的选择以口服制剂为首选，亚铁制剂为首选。注射铁剂适用于口服铁剂无效或不良反应不能耐受；（三）治疗药物的相互作用口服铁剂与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生
17、沉淀而影响吸收。本品与西咪替丁、去铁胺、二巯丙醇、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影响铁的吸收；与铁剂合用，可影响四环素类药、氟喹诺酮类、青霉胺及锌剂的吸收。与维生素 C 同服，可增加本品吸收，但也易致胃肠道反应。二、再生障碍性贫血 （一）治疗原则1.一般治疗原则对获得性再障应寻找致病原因，并立即脱离接触，积极防治出血和感染，必要时可成分血输注。再障治疗宜采用综合措施，并应强调早期联合治疗，加强支持治疗是再障患者治疗的重要组成部分。2.药物治疗原则慢性或轻型再生障碍性贫血以雄激素治疗为主，急性或重型再生障碍性贫血应以免疫抑制剂为主。雄激素为治疗慢性再障的首选药物，严重再障无效。常用的雄激素有四类：17
18、-烷基雄激素类：如司坦唑酮（康力龙）、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙、氟甲睾酮等；睾丸素酯类：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮和混合睾酮酯等；非17-烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；中间活性代谢产物：如本胆烷醇酮和达那唑等。丙酸睾酮的男性化副作用较大；17-烷基类雄激素的男性化副反应较丙睾为轻，但肝脏毒性反应显著大于丙睾。免疫抑制剂适用于年龄大于 40 岁或无合适供髓者的严重型再障。常用的是抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）。环孢素（CsA）应用方便、安全；现代强烈免疫抑制治疗（指 ALGATG 和 CSA 联合治疗）已成为严重型再障的标准治疗。三、巨幼细胞性贫血
19、 （一）病因和发病机制各种原因导致的维生素 B12和叶酸缺乏；主管药师考试辅导 专业实践能力 第 6 页DNA 合成障碍而 RNA 合成不受影响，细胞核浆发育不平衡，浆老核幼，呈巨幼样变。维生素 B12还参与神经组织的代谢，缺乏可造成神经髓鞘合成障碍，从而导致脱髓鞘病变，轴突变性，最后可导致神经原细胞死亡。神经系统可累及周围神经、脊髓后侧索及大脑。 （二）治疗原则1.一般治疗原则（1）治疗基础疾病，去除病因。（2）纠正偏食及不良的烹调习惯，加强营养知识教育。（3）补充叶酸、VitB 12等造血原料。2.药物治疗原则（1）对于叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血，血红蛋白恢复正常即可，不需维持治疗。（2）对
20、于恶性贫血或胃全部切除的维生素 B12 缺乏性巨幼细胞贫血者需终生维生素 B12维持。 （三）治疗药物的选择肌内注射维生素 B12+口服叶酸+铁剂（四）治疗药物的相互作用叶酸药物相互作用：维生素 C 与叶酸同服，可抑制叶酸在胃肠中吸收，大量的维生素 C 会加速叶酸的排出，所以，摄取维生素 C 在 2g 以上的人必须增加叶酸的量；正使用苯妥英（抗癫痫药），或是服用雌激素、磺胺类药物、苯巴比妥（安眠药与镇静剂）、阿司匹林时，应该增加叶酸的摄取量；乙胺嘧啶等对二氢叶酸还原酶有较强的亲和力，能阻止叶酸转化为四氢叶酸，中止叶酸的治疗作用。抑制二氢叶酸还原酶的药物如甲氨蝶呤，甲氧苄啶和干扰叶酸吸收的药物如
21、某些抗惊厥药，口服避孕药都能降低叶酸的血浆浓度，严重时能引起巨幼红细胞性贫血。 常见恶性肿瘤的药物治疗一、概述（一）常用抗肿瘤药物略，见药理学课程（二）抗肿瘤药物的应用原则鉴于抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理，需遵循以下基本原则：1.权衡利弊，最大获益2.目的明确，治疗有序3.医患沟通，知情同意4.治疗适度，规范合理5.熟知病情，因人而异6.不良反应，谨慎处理7.临床试验，积极鼓励二、白血病白血病的一般治疗原则：支持疗法：包括防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病、维持营养等。化疗：目的是达到完全缓解并延长生存期。多采用联合化疗，诱导缓解后巩固
22、强化治疗。不同类型主管药师考试辅导 专业实践能力 第 7 页白血病的化疗方案不尽相同，常用的化疗药物包括克拉霉素、高三尖杉酯碱和米托蒽醌等。造血干细胞移植。三、肺癌 肺癌的治疗原则应当采取综合治疗的原则即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤、提高治愈率、改善患者的生活质量、延长患者生存期的目的。（一）晚期 NSCLC 的药物治疗1.一线药物治疗含铂两药方案为标准的一线治疗；2.二线药物治疗二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞
23、以及靶向药物 EGFR-TKI。3.三线药物治疗可选择 EGFR-TKI 或进入临床试验。（二）不能手术切除的非小细胞肺癌（NSCLC）的药物治疗推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙苷顺铂或卡铂（EPEC）与紫杉醇或多西紫杉醇铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。（三）NSCLC 的围手术期辅助治疗完全切除的期 NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗 34 个周期。（四）小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗局限期小细胞肺癌（期）推荐放、化疗为主的综合治疗，化疗方案推荐 EP 或 EC 方案。广泛期小细胞肺癌（IV 期）推荐化疗为主的综合治疗，化疗方案推
24、荐 EP、EC 或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。四、乳腺癌 乳腺癌应采用综合治疗的治疗原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。 药物治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其他治疗方式。 患者首次化疗选择蒽环类药物为主的方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术
25、去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂。若三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其他内分泌药物，例如孕激素或托瑞米芬等。常见自身免疫性疾病的药物治疗要点：1.类风湿关节炎2.系统性红斑狼疮一、类风湿关节炎（RA）主管药师考试辅导 专业实践能力 第 8 页（一）抗类风湿药物的分类1.改善病情的抗风湿药（DMARDs）：延缓病情，但无根治作用2.非甾体抗炎药（NSAID）：减轻关节痛、肿的症状，起效较快，但不能控制病情进展，需与免疫抑制剂同时应用。3.糖皮质激素：抗炎力强，可迅速控制关节肿痛症状，有较大不良反应。4.TNF 拮抗剂：控制炎性关节症状，不根治 RA。（二
26、）常用 NSAIDs 类药物的用法及不良反应布洛芬【注意事项及禁忌】需检测水钠潴留情况长期用药检查血象、肝肾功能儿童日最大剂量为 2.0g洛索洛芬【注意事项及禁忌】不宜空腹服药。避免长期使用同一药物。感染引起炎症，合用抗菌药。主管药师考试辅导 专业实践能力 第 9 页萘普生【注意事项及禁忌】水钠潴留交叉过敏反应长期用药检查肝肾功能、血象、血压、眼科双氯芬酸【注意事项及禁忌】水钠潴留长期用药应检查肝肾功能、血象、血压服药期间禁止驾车或操纵机器吲哚美辛【注意事项及禁忌】水钠潴留、加重出血倾向长期用药应检查肝肾功能、血象、血压主管药师考试辅导 专业实践能力 第 10 页服药期间禁止驾车或操纵机器直肠炎和出血避免直肠给药美洛昔康【注意事项及禁忌】本品出现胃肠道溃疡和出血风险略低于其他传统 NSAID从最小有效剂量开始服用65 岁定期检查肝肾功能15 岁不推荐使用萘丁美酮【注意事项及禁忌】有类似阿司匹林过敏反应消化性溃疡：定期检查餐后或晚间服用老年人：最低有效剂量
