跌倒坠床PDCA(修改后)(共6页).doc

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资源描述

精选优质文档-倾情为你奉上2018跌倒/坠床不良事件个案追踪-护理部2018年5月23日内一科发生一起二级不良事件,患者于19:01时诉头晕,洗漱时不慎跌倒,至左尺、桡骨远端骨折,情节较为严重。为了避免和减少类似事件再次发生,护理部针对跌倒/坠床不良事件展开个案追踪。我院2017年全年共发生跌倒/坠床事件共25例,2018年1-5月共发生跌倒/坠床事件共8例,其中2018年5月共发生4例跌倒的不良事件。为夯实护理管理,提高患者安全,为此对跌倒/坠床事件做出分析。一、现状分析2017年1-12月份、2018年1-5月,发生例数如图所示:2017年1-2月份,各个科室存在护理不良事件上报不及时,有漏报和不报现象,通过职能科室的督查反馈通报等措施,同时通过医院对医院安全不良事件报告制度、医疗不良事件报告的意义、非惩罚性护理不良事故报告制度及激励机制等制度的培训学习。3月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多,为此,护理部组织召开了护理安全管理委员会,提出了部分整改措施,4月份跌倒/坠床事件

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