Kun Shan University 2010/11/17 http:/www.ksu.edu.tw 崑山科技 大學 留職停薪人員 參加保險狀況調查表 96.11.5 壹、被保險人資料： 姓 名 服務單位 身分證號 職 稱 出生日期 年 月 日 留職停薪 期 間 自 年 月 日起 至 年 月 日止 留職停薪 事 由 貳、選擇保險事項： （ 請勾選，一經選定不得變更 ） 公教人員保險 本保險含眷屬喪葬、殘廢、死亡、養老等四項現金給付。 填具公保處之 選擇續 (退 )保同意書 請至人事室網頁下載 退保 自行負擔 全額 保費 續保（約為原自付額保費 2.86） 自行負擔 原自付額保費 續保（限育嬰留職停薪人員） 全民健康保險 本保險為醫療給付項目，二年內僅需自行負擔原自付額保費。 育嬰留職停薪人員 填具 續保異動申報表 請至人事室網頁下載 留職停薪教師：請選擇 ” 轉出 ” 或 ” 停保 ” 轉出 (依附其它眷屬 ) 自行負擔 原自付額保費 續保 停保 (出國六個月以上 ) 眷屬依附續 (加 )保：（被保險人如為轉出者，眷屬應隨同轉出，不得續保） 稱謂 姓 名 身 分 證 號 出 生 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 參、聯絡人資料： 姓 名 與被保險人之關係 電 話 (公 ) : (宅 ) : 地 址 申請人簽章： 填表日期： 年 月 日
