颈椎病病例模板(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上入院记录姓名Xxx性别XX年龄XX岁婚况已婚门诊号/国籍中国民族汉族出生地XXX职业无业工作单位/家庭住址XX病史陈述者XX与患者关系/发病节气XX联系人XXX与患者关系XX联系电话XXX第1次入院入院时间XXX病史采集时间XXXX主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，