1、主管药师考试辅导 相关专业知识 第 1 页医院药事管理第四节 制剂管理一、医院制剂概述1.医院制剂室概述药品管理法规定：医疗单位向所在地省级药品监督管理部门提交申请并经审查批准发给制剂许可证后，可设立医院制剂室。医疗机构配制制剂，必须具有能够保证制剂质量的人员、设施、检验仪器、卫生条件和管理制度，同时应当向所在地省级药品监督管理部门提交有关材料，省级药品监督管理部门应当自收到申请之日起 30个工作日内组织验收。验收合格的，予以批准，并自批准决定作出之日起 10 个工作日内向申请人核发医疗机构制剂许可证。 2.医院制剂的概念、分类及特征（1）医院制剂的概念：根据本医院医疗和科研需要，由持有医疗机
2、构制剂许可证的医院药房生产、配制，品种范围属国家或地方药品标准收载或经药品监督管理部门批准，只供本院医疗、科研使用的药品制剂。医疗机构配制的制剂应该通过本医疗机构的医生对患者进行诊断后开具处方，由本医疗机构的药剂部门根据医师处方将该制剂发放到患者（或患者家属）手中。医疗机构配制的制剂不能以其他方式流通到本医疗机构以外的地方销售或使用，包括患者通过互联网订购药品。（2）医院制剂的分类：按工艺类型可分为普通制剂、灭菌制剂和中药制剂等。普通制剂：软膏剂、片剂、口服液体制剂和外用液体制剂等；灭菌制剂：注射剂、眼用制剂、滴鼻剂和滴耳剂等。按依据标准及使用目的可分为：标准制剂：是按国家药品标准、地方药品标
3、准、中国医院制剂规范和经省级药品监督管理部门批准的医院制剂手册等配制的制剂；非标准制剂：除上述药品标准外的，按医疗单位自行制订的处方、工艺、质量标准等配制的协定处方、经验处方及研究的制剂；试用制剂：医疗机构的部分非标准制剂进行临床试用或科研应用，向省级药品监督管理部门申请取得“试”字批准文号的新制剂，又称临时制剂。（3）医院制剂的特点：医院制剂以自配、自用、市场无供应为原则。其特点是：配制量少、剂型全、品种规格多、季节性强、使用周期短等；疗效确切和不良反应低等；满足临床科研需要；费用较低，更易为患者所接受。3.医院制剂的申报审批医疗机构配制制剂，须经所在地省级卫生行政部门审核同意，由省级药品监
4、督管理部门批准，发给医疗机构制剂许可证。无医疗机构制剂许可证的，不得配制制剂。医院制剂申报审批程序，适用医疗机构制剂注册管理办法。 申请医疗机构制剂，应当进行相应的临床前研究，包括处方筛选、配制工艺、质量指标、药理、毒理学研究等；申请医疗机构制剂注册所报送的资料应当真实、完整、规范；申请制剂所用的化学原料药及实施批准文号管理的中药材、中药饮片必须具有药品批准文号，并符合法定的药品标准；申请人应当对其申请注册的制剂或者使用的处方、工艺、用途等，提供申请人或者他人在中国的专利及其权属状态说明；他人在中国存在专利的，申请人应当提交对他人的专利不构成侵权的声明；医疗机构制剂的名称，应当按照国家食品药品
5、监督管理局颁布的药品命名原则命名，不得使用商品名称；医疗机构配制制剂使用的辅料和直接接触制剂的包装材料、容器等，应当符合国家食品药品监督管理局有关辅料、直接接触药品的包装材料和容器的管理规定； 医疗机构制剂的说明书和包装标签由省级药品监督管理部门根据申请人申报的资料，在批准制剂申请时一并予以核准。医疗机构制剂的说明书和包装标签应当按照国家食品药品监督管理局有关药品说明书主管药师考试辅导 相关专业知识 第 2 页和包装标签的管理规定印制，其文字、图案不得超出核准的内容，并需标注“本制剂仅限本医疗机构使用”字样； 有下列情形之一的，不得作为医疗机构制剂申报：市场上已有供应的品种；含有未经国家食品药
6、品监督管理局批准的活性成分的品种；除变态反应原外的生物制品；中药注射剂；中药、化学药组成的复方制剂；麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品；其他不符合国家有关规定的制剂。医疗机构制剂批准文号的格式为：X 药制字 H（Z）+4 位年号+4 位流水号X省、自治区、直辖市简称，H化学制剂，Z 中药制剂。二、医院配制制剂的质量管理1.普通制剂、灭菌和无菌制剂、中药制剂的质量管理（1）医院制剂质量管理规范：为保证医院制剂的质量，应严格遵守医院制剂质量管理规范。制定各个工作室的工作制度和岗位责任制。如配制间、分装间、药检室、无菌室等工作制度和岗位责任制。建立卫生和健康检查制度。配制分装操作时，要穿
7、戴工作衣、帽、口罩和专用鞋，头发不准外露，不得化妆和佩戴饰物。配制人员上岗前应进行体格检查，以后每年体检一次，建立健康档案。患有传染病（包括传染性皮肤病）、精神病者应及时调离制剂室。建立质量跟踪与报告制度。定期到使用科室了解本院制剂质量情况，坚持报验制度，发生重大质量问题及药疗事故应及时向卫生行政部门报告。建立原料领发、消耗制度，做到有据可查。建立统一分装制度，分装后的制剂应标明批准文号、生产批号和有效期。建立留样观察制度。本批号用完后 1 个月可撤去留样，留样期间每月观察一次，并做好记录。记录保存 2 年备查，配制制剂必须按处方和操作规程及原始记录。 各种制剂均应有完整的配制操作规程及原始记
8、录。制剂标签必须字迹清楚，标签应标明品名、规格、批号、用法与用量、注意事项、使用期限、制剂批准文号等，滴眼、滴鼻剂等小容器，至少应标明品名、规格、批号。精神药品、医疗用毒性药品和外用药品瓶标签应符合规定。制剂标签应严格管理。所有制剂必须批批检验，经检验合格后，方可使用。药检室有完整的检验卡、检验原始记录及所有批号的制剂检验报告单。检验报告书写清楚，用语规范，结论准确并经复核签字。各项记录真实完整，字迹清楚，装订成册，保留 2 年备查。仪器设备要定期检查、校正、保养，建立设备档案，有专人负责。精密仪器专人保管，有使用登记。量器、衡器按规定进行计量检定。普通制剂用纯化水配制。水质应符合药典标准，每
9、季度至少应全检一次。制剂的分装容器应洁净，并经灭菌或消毒处理。 （2）配制管理：配制规程和标准操作规程不得任意修改。如需修改时必须按制定时的程序办理修订、审批手续。在同一配制周期中制备出来的一定数量常规配制的制剂为一批，一批制剂在规定限度内具有同一性质和质量。每批制剂均应编制制剂批号。每批制剂均应按投入和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，必须查明原因，在得出合理解释，确认无潜在质量事故后，方可按正常程序处理。为防止制剂被污染和混淆，配制操作应采取下述措施：每次配制后应清场，并填写清场记录。每次配制前应确认无上次遗留物；不同制剂（包括同一制剂的不同规格）的配制操作不得在同一操作间同时进行。如
10、确实无法避免时，必须在不同的操作台配制，并应采取防止污染和混淆的措施；在配制过程中应防止称量、过筛、粉碎等可能造成粉末飞散而引起的交叉污染；在配制过程中使用的容器须有标明物料名称、批号、状态及数量等的标志。根据制剂配制规程选用工艺用水。工艺用水应符合质量标准并定期检验。根据验证结果，规定检验周期。每批制剂均应有一份能反映配制各个环节的完整记录。操作人员应及时填写记录，填写字迹清晰、内容真实、数据完整，并由操作人、复核人及清场人签字。记录应保持整洁，不得撕毁和任意涂改。需要更改时，更改人应在更改处签字，并需使被更改部分可以辨认。主管药师考试辅导 相关专业知识 第 3 页新制剂的配制工艺及主要设备
11、应按验证方案进行验证。当影响制剂质量的主要因素，如配制工艺或质量控制方法、主要原辅料、主要配制设备等发生改变时，以及配制一定周期后，应进行再验证。所有验证记录应归档保存。（3）质量管理与自检质量管理组织负责制剂配制全过程的质量管理，其主要职责是：制定质量管理组织任务、职责；决定物料和中间品能否使用；研究处理制剂重大质量问题；制剂经检验合格后，由质量管理组织负责人审查配制全过程记录并决定是否发放使用；审核不合格品的处理程序及监督实施。药检室负责制剂配制全过程的检验，其主要职责是：制定和修订物料、中间品和成品的内控标准和检验操作规程，制定取样和留样制度；制定检验用设备、仪器、试剂、试液、标准品（或
12、参考品）、滴定液与培养基及实验动物等管理办法；对物料、中间品和成品进行取样、检验、留样，并出具检验报告；监测洁净室（区）的微生物数和尘粒数；评价原料、中间品及成品的质量稳定性，为确定物料储存期和制剂有效期提供数据；制定药检室人员的职责。医疗机构制剂质量管理组织应定期组织自检。自检应按预定的程序，按规定内容进行检查，以证实与相关规范的一致性。自检应有记录并写出自检报告，包括评价及改进措施等。医疗机构制剂室应有配制管理、质量管理的各项制度和记录：制剂室操作间、设施和设备的使用、维护、保养等制度和记录；物料的验收、配制操作、检验、发放、成品分发和使用部门及患者的反馈、投诉等制度和记录；配制返工、不合
13、格品管理、物料退库、报损、特殊情况处理等制度和记录；留样观察制度和记录；制剂室内外环境、设备、人员等卫生管理制度和记录；相关规范和专业技术培训的制度和记录。 制剂配制管理文件主要包括：配制规程、标准操作规程和配置记录。配制规程包括：制剂名称、剂型、处方、配制工艺的操作要求，原料、中间产品、成品的质量标准和技术参数及储存注意事项，成品容器和包装材料的要求等。标准操作规程包括：配制过程中涉及的单元操作（如加热、搅拌、振摇和混合等）具体规定和应达到的要求。配制记录包括：编号、制剂名称、配制日期、制剂批号、有关设备名称与操作记录、原料用量、成品和半成品数量、配制过程的控制记录及特殊情况处理记录和各工序
14、的操作者、复核者和清场者的签名等。配制制剂的质量管理文件主要有：物料、半成品、成品的质量标准和检验操作规程；制剂质量稳定性考察记录；检验记录等。制剂配制管理文件和质量管理文件的要求：制订文件应符合药品管理法和相关法律、法规、规章的要求；应建立文件的管理制度，使用的文件应为批准的现行文本，已撤销和过时的文件除留档备查外，不得在工作现场出现；文件的制订、审查和批准的责任应明确，并有责任人签名；有关配制记录和质量检验记录应完整归档，至少保存 2 年备查。2.静脉用药的集中调配集中统一调配与供应模式是临床静脉输液混合调配的发展方向，静脉用药集中调配，是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进
15、行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂的一部分。（1）静脉用药调配中心：医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设置静脉用药调配中心（室）（PIVAS）。肠外营养液和危害药品静脉用药应当实行集中调配与供应。应当严格按照静脉用药集中调配操作规程执行。1）人员基本要求：静脉用药调配中心（室）负责人，应当具有药学专业本科以上学历，本专业中级以上专业技术职务任职资格，有较丰富的实际工作经验，责任心强，有一定管理能力；负责静脉用药医嘱或处方适宜性审核的人员，应当具有药学专
16、业本科以上学历、5 年以上临床用药或调剂工作经验、药主管药师考试辅导 相关专业知识 第 4 页师以上专业技术职务任职资格；负责摆药、加药混合调配、成品输液核对的人员，应当具有药士以上专业技术职务任职资格；从事静脉用药集中调配工作的药学专业技术人员，应当接受岗位专业知识培训并经考核合格，定期接受药学专业继续教育；与静脉用药调配工作相关的人员，每年至少进行一次健康检查，建立健康档案。对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的，应当调离工作岗位。2）房屋、设施和布局基本要求：洁净区采风口应当设置在周围 30m 内环境清洁、无污染地区，离地面高度不低于 3m；洁净
17、区应当含一次更衣、二次更衣及调配操作问；辅助工作区应当含有与之相适应的药品与物料贮存、审方打印、摆药准备、成品核查、包装和普通更衣等功能室；保持静脉用药调配室温度 1826，相对湿度 40%65% ，保持一定量新风的送入；各功能室的洁净级别要求：一次更衣室、洗衣沽具间为十万级；二次更衣室、加药混合调配操作间为万级；层流操作台为百级。洁净区应当持续送入新风，并维持正压差；抗生素类、危害药品静脉用药调配的洁净区和二次更衣室之间应当呈 510Pa 负压差；排风口应当处于采风口下风方向，其距离不得小于 3m 或者设置于建筑物的不同侧面；3）仪器和设备基本要求：仪器和设备须经国家法定部门认证合格；维修和
18、保养应当有专门记录并存档；静脉用药调配中心（室）应当配置百级生物安全柜，供抗生素类和危害药品静脉用药调配使用；设置营养药品调配间，配备百级水平层流洁净台，供肠外营养液和普通输液静脉用药调配使用。4）药品、耗材和物料基本要求：储存应当有适宜的二级库，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内；静脉用药调配所用的注射剂应符合中国药典静脉注射剂质量要求；静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。5）规章制度基本要求：静脉用药调配中心（室）应当建立健全各项管理制度、人员岗位职责和标准操作规程；6）卫生与消
19、毒基本要求：制定卫生管理制度、清洁消毒程序;洁净区应当每天清洁消毒，其清洁卫生工具不得与其他功能室混用。选用的消毒剂应当定期轮换。每月应当定时检测洁净区空气中的菌落数，并有记录。进入洁净区域的人员数应当严格控制；洁净区应当定期更换空气过滤器。静脉用药调配中心（室）由医疗机构药学部门统一管理。医疗机构药事管理组织与质量控制组织负责指导、监督和检查规范、操作规程与相关管理制度的落实。医疗机构应当制定相关规章制度与规范，对静脉用药集中调配的全过程进行规范化质量管理。医师应当按照处方管理办法有关规定开具静脉用药处方或医嘱；药师应当按处方管理办法有关规定和静脉用药集中调配操作规程，审核用药医嘱所列静脉用
20、药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。摆药、混合调配和成品输液应当实行双人核对制；集中调配要严格遵守相关规范和标准操作规程，不得交叉调配；调配过程中出现异常应当停止调配，立即上报并查明原因。静脉用药调配每道工序完成后，药学人员应当按操作规程的规定，填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。各道工序与记录应当主管药师考试辅导 相关专业知识 第 5 页有完整的备份输液标签，并应当保证与原始输液标签信息相一致，备份文件应当保存 1 年备查。医师用药医嘱经药师适宜性审核后生成
21、输液标签，标签应当符合处方管理办法规定的基本内容，并有各岗位人员签名的相应位置。书写或打印的标签字迹应当清晰，数据正确完整。核对后的成品输液应当有外包装，危害药品应当有明显标识。成品输液应当置入各病区专用密封送药车，加锁或贴封条后由工人递送。递送时要与药疗护士有书面交接手续。（2）静脉用药集中调配质量管理1）临床医师开具处方或用药医嘱：医师依据对患者的诊断或治疗需要，遵循安全、有效、经济的合理用药原则，开具处方或用药医嘱，其信息应当完整、清晰。病区按规定时间将患者次日需要静脉输液的长期医嘱传送至静脉用药调配中心（室）。临时静脉用药医嘱调配模式由各医疗机构按实际情况自行规定。2）审核处方或用药医
22、嘱操作规程：负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性。对处方或用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。审查的主要包括以下内容：形式审查：处方或用药医嘱内容应当有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息；分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性；确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药；确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性；确认选用溶媒的适宜性；确认静脉用药与包装材料的适宜性
23、；确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息；需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。3）打印标签与标签管理操作规程：以病区为单位，将医师用药医嘱打印成输液处方标签。将输液标签按处方性质和用药时间顺序排列后，放置于不同颜色（区分批次）的容器内，以方便调配操作；输液标签由电脑系统自动生成编号；打印输液标签，并按照规定采用电子处方系统运作或者采用同时打印备份输液标签方式。输液标签贴于输液袋（瓶）上，备份输液标签应当随调配流程，并由各岗位操作人员签名或盖签章后，保存 1 年备查。输液标签内容除应当符合相关的规定外，还应当注明需要特别提示的下列事项：按规定应当做过敏性试验或者某些特殊性质
24、药品的输液标签，应当有明显标识；药师在摆药准备或者调配时需特别注意的事项及提示性注解，如用药浓度换算成非整瓶（支）使用药品的实际用量等；临床用药过程中需特别注意的事项，如特殊滴速、避光滴注、特殊用药监护等。4）贴签摆药与核对操作规程：摆药前药师应当仔细阅读、核查输液标签是否准确、完整，如有错误或不全，应当告知审方药师校对纠正。摆药需按输液标签所列药品顺序，按其性质、不同用药时间，分批次将药品放置于不同颜色的容器内；需按病区、按药物性质不同放置于不同的混合调配区内。摆药时还需检查药品的品名、剂量、规格等是否符合标签内容，同时应当注意药品的完好性及有效期，并签名或者盖签章。5）静脉用药混合调配操作
25、规程在调配操作前 30 分钟，按操作规程启动洁净间和层流工作台净化系统；调配人员应当按输液标签核对药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，确认无误后，进入加药混合调配操作程序； 调配结束后，再次核对输液标签与所用药品名称、规格、用量，准确无误后，调配操作人员在输液标签上签名或者盖签章，标注调配时间，并将调配好的成品输液和空西林瓶、安瓿与备份输液标签及其他相关信息一并放入筐内，以供检查者核对。注意事项：不得采用交叉调配流程；静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液标签上明显标识，以便校对；若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明
26、书要求和药品性质顺序加入；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程；主管药师考试辅导 相关专业知识 第 6 页6）成品输液的核对、包装与发放操作规程：经核对合格的成品输液，用适宜的塑料袋包装，按病区分别整齐放置于有病区标记的密闭容器内，送药时间及数量记录于送药登记本。在危害药品的外包装上要有醒目的标记。将密闭容器加锁或加封条，钥匙由调配中心和病区各保存一把，配送工人及时送至各病区，由病区药疗护士开锁或启封后逐一清点核对，并注明交接时间，无误后，在送药登记本上签名。7）静脉用药调配所需药品与物料领用管理规程：药品的请领、保管与养护应当由专人负责。药库具备确保
27、药品与物料储存要求的温湿度条件：常温区域 1030，阴凉区域不高于 20，冷藏区域 28，库房相对湿度 40%65% ；遵循“先产先用” 、“ 先进先用 ”、“近期先用”和按批号发药使用的原则；静脉用药调配中心（室）清洁、消毒操作规程：地面消毒剂的选择与制备：次氯酸钠，为 5%的强碱性溶液，用于地面消毒为 1%溶液，本溶液须在使用前新鲜配制，处理分装高浓度 5%次氯酸钠溶液时，必须戴厚口罩和防护手套；季铵类阳离子表面活性剂，有腐蚀性；禁与肥皂水及阴离子表面活性剂联合使用，应当在使用前新鲜配制；甲酚皂溶液，有腐蚀性，用于地面消毒为 5%溶液，应当在使用前新鲜配制。清洁、消毒注意事项：消毒剂应当定期轮换使用；洁净区和一般辅助工作区的清洁工具必须严格分开，不得混用；清洁、消毒过程中，不得将常水或消毒液喷淋到高效过滤器上；清洁、消毒时，应当按从上到下、从里向外的程序擦拭，不得留有死角；用常水清洁时，待挥干后，才能再用消毒剂擦拭，保证清洁、消毒效果。谢谢大家！
