1、1. 病毒性肝炎从病原学上划分为 、 、 、 、 等五型 ;从临床表现上划分 为 、 、 、 、 五型；可导致慢性肝炎的病毒有 、 、 ；经肠道传播 的病毒是 、 ；乙、丙肝的主要传播途径有 、 、 、 等；慢性肝炎指 病程超过 月，分为 、 、 三度。 8. 流脑的好发季节为 ；其主要传染源为 ；传播途径为 ；主要病变部位 为 。乙脑的好发季节为 ；其主要传染源为 ；传播途径为 ；其主要致死 原因为 ；治疗关键是把好三关即 15 急性菌痢分为 、 、 三型，最凶险的是 型；慢性菌痢是指菌痢的病程超过 16 典型霍乱（ II 号病）分为 、 、 三期，其治疗的关键是 ；凡是与霍 乱病人密切接触
2、者应严密检疫 天；而与 SARS 病人密切接触者应严密检疫 天 1.急性黄疸型肝炎、急性（ 亚急性）重型肝炎的临床表现 .主要实验室检查 .诊断 .鉴别诊断 .治疗要点 疾病介绍 世界上首次暴发戊肝是在 1955 年 12 月至 1956 年 1 月的印度新德里。由于自来水系统被污染，共发病 97000 起。戊肝主要在印度次大陆及东南亚和中亚地区流行。在中东和非洲的北部和西部地区有几次戊肝的暴发。 1986 年 9 月至 1988 年 4 月，中国新疆南部暴发流行，共发病 119280 起，死亡 707 人，是迄今为止世界上最大的一次戊型肝炎的流行。1986 年和 1987 年在墨西哥分别有两
3、次小规模的暴发。 疾病分类 戊肝根据临床表现一般分为急性黄疸型 、急性无黄疸型、急性重型和淤胆型四种。 发病原因 本病主要经粪 口途径传播，大多数报道的暴发性流行都与饮用了被粪便污染的水有关，大暴发常常是在暴雨与洪水发生之后，水源被污染时出现，多见于秋冬季（ 10 11 月）。也可散发，在环境与水源卫生状况差的地区，全年都有散发病例。此外，还可通过日常生活接触和输入性传播。 戊肝病毒为单股正链 RNA 病毒，大约 7.5kb 长，其外观呈对称的二十面体，无外壳，直径为 32 34nm，表面结构有突起和缺刻（ Indentations）。过去它被归入杯状病毒科，现在被归入肝炎病毒科。该病 毒有两
4、个主要病毒株，即缅甸株（或亚洲株）和墨西哥株。 1 病理生理 戊肝病毒经口感染，由肠道侵入肝脏复制，于潜伏期末及发病初期由粪便排出病毒。其病理变化似甲型肝炎，有肝细胞气球样变，点状或灶性坏死及汇管区炎性细胞浸润。主要为淋巴细胞和单核巨噬细胞。有明显胆汁淤积。通过电镜观察，表明本病肝细胞损害可能与T 细胞介导的免疫反应有关。 临床表现 戊型肝炎感染的潜伏期长短不一。在有短暂而明确的水污染情况下暴发水源性 HEV 肝炎时，潜伏期变化于 2 10 周之间。当成人感染 HEV 后，多表现为临床型。一般起病急，黄疸多见，表 现为尿黄、眼睛黄、皮肤黄。半数患者有发热，伴有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、
5、上腹不适、肝区痛。热退后症状加重。约 1/3 有关节痛。部分病人可表现为皮肤发痒、大便灰白，严重者则表现为淤胆型肝炎。查体可以发现黄疸，肝脏轻微增大，质软并有轻压痛，大约 1/4 的患者脾脏增大且柔软。儿童感染后多表现为无黄疸型或亚临床型。该病是自限性的，大多数病人黄疸于 2 周左右消退， 4 6 周症状消失，病程 6 8 周，肝功能恢复正常。一般不发展为慢性。在一小部分病人中，病情较为严重，常常伴有亚急性或暴发性肝功能衰竭，可以发生肝昏迷、弥漫性 血管内凝血 (DIC)等危及生命的并发症。孕妇感染 HEV 病情重，妊娠晚期病人易并发重型肝炎和弥漫性血管内凝血 (DIC)，病死率高（ 5%25
6、%），可见流产与死胎，其原因可能与血清免疫球蛋白水平低下有关。 HBsAg 阳性者重叠感染 HEV，病情加重，易发展为急性重型肝炎。 诊断鉴别 实验室检查发现程度不同的胆红素增高（主要是直接胆红素），血清丙氨酸转肽酶、天冬氨酸转肽酶和 r-谷氨酰转肽酶活性显著升高，以及血清碱性磷酸酶轻微升高。转氨酶升高的程度并不与肝脏损害的程度相关。 1、特异性抗体检测： 抗 HEV，即戊型肝炎抗体 ，包括抗 HEV-IgM 和 IgG。在急性期血清中可测出高滴度的抗 HEV-IgM，恢复期抗 HEV-IgM 滴度下降或消失，取而代之的是血清中产生抗 HEV-IgG。国内大多数医院目前均使用酶联免疫法（ EL
7、ISA）检测特异性抗体，其测定抗 HEV-IgM 最有临床意义，为确诊急性戊型肝炎的指标。应用酶联免疫试验（ ELISA）检测实验感染的动物血清抗 -HEV，提示感染后 2 6 周抗 -HEV 阳转， 3 4 周达高峰， 6 周后降至低水平，病后 5 6 月 63%转阴。 2、免疫电镜技术（ IEM）和免疫荧光法（ IF）： 用以检测戊肝患者粪便、胆 汁和肝组织中 HEV 颗粒和 HEV 抗原（ HEAg）。但此两种方法均需特殊设备和技术，且 HEV 在肝组织、胆汁和粪便中存在时间较短，阳性率较低，不宜作为常规检查。 3、逆转录聚合酶链反应法 (RT-PCR)： 检测胆汁、血清和粪便中戊肝病毒
8、核糖核酸(HEV-RNA)。本法灵敏度高，特异性强，但在操作过程中易发生实验室污染而出现假阳性。 4、应用基因重组戊肝病毒多肽作为抗原建立蛋白吸印试验（ Western Blot， WB）：检测血清抗 - HEV。此法较 ELISA 法灵敏和特异，但操作方法较复杂，检测所需时间较长。 戊型肝炎 应根据流行病学资料、症状、体征和实验检查综合诊断。确诊则以血清学和病原学检查的结果为准。 2 鉴别诊断 1、溶血性黄疸： 常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。 2、肝外梗阻性黄疸： 常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝
9、癌、胆管癌、阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征、肝功能损害轻，以直接胆红素升高为主，肝内外胆管扩张。 3、急性甲肝、乙肝及其他病毒 （如巨细胞病毒、 EB 病毒）所致的肝炎，血清学检查结果可进行鉴别。 4、药物性肝损害 ： 有使用肝损害药物史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。 5、酒精性肝病： 有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。 6、自身免疫性肝炎： 主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎，诊断主要依靠自身抗体的检测。 疾病治疗 早期严格卧床休息最为重要，选择性使用药物为辅，用药要掌握宜简不宜繁，如进食少或有呕吐者，应用 10%葡萄糖液 1000 1500ml 加入维生素 C3
10、g、肝太乐 400mg、普通胰岛素 8 16U，静脉滴注，每日 1 次。也可加入能量合剂及 10%氯化钾。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。症状明显好转 可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经 1 3 个月休息，逐步恢复工作。暴发性肝衰竭的患者需要支持治疗，并采取措施控制脑水肿。必要时选择肝移植术。对于孕妇感染 HEV需要特殊的关注，不主张终止妊娠来治疗 HEV 引起的暴发性肝炎。因为凝血功能紊乱、产后出血都是可能出现的问题，所以处理时可以使用新鲜冰冻血浆。 3 疾病预后 该病常是自限性的，预后良好。典型病例可以持续 1 4 周。在急性戊肝后没有
11、发现慢性肝炎或肝硬化的证据。小部分病人的病程可能会长一些，伴随着胆汁淤积（淤胆型 肝炎）、持续性的黄疸和明显皮肤瘙痒，黄疸在 2 6 个月后会自行消退。 疾病预防 主要采取以切断传播途径主为的综合性措施。 (1)加强水源管理、保护水源，严防水源及食品被粪便污染，改善供水条件，保证安全用水。通过提供洁净的饮用水可以预防感染。 (2)改善卫生设施，提高环境卫生水平，加强食品卫生监督、注意食品卫生，养成良好的卫生习惯。 (3) 使用丙种免疫球蛋白及人胎盘免疫球蛋白预防戊型肝炎多数报告无效。戊肝病毒遗传因子的纯正株培养成功，目前正在积极加强本病基因工程疫苗的研制工作。被动免疫对于预防 HEV 感染没有
12、明 确的作用。但对于要进入疫区的旅行者和孕妇有用。 饮食注意 饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。 痢疾与霍乱的防范措施 防范：细菌性痢疾 上榜理由： 细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病，具有明显的季节性， 6、 7 月份是它一年中最为“凶悍”的发病季节。近年来，该病在我国发病率很高，在很多地区居法定传染病 1、 2 位。 发病症状： 普通型的细菌性痢疾起病急，有发热、头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻，粪便中有脓血、黏液，量少 ，里急后重。中毒型细菌性痢疾，多见于 2-7 岁儿童，可突然高热，很快表现为中毒性脑病如惊厥、昏睡、
13、昏迷。老年人则可出现中毒性循环衰竭，如四肢厥冷、发绀、脉搏快而弱。可无明显的肠道表现如腹痛腹泻等。中毒型菌痢是细菌性痢疾的主要致死原因，应立即送医院进行抢救治疗。 传播方式： 主要是粪 口传播。痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手，日常 生活 接触，污染食物或水源，或借苍蝇的传播等方式， 经口传染给易感者。 爱心提醒： 预防细菌性痢疾要做好个人卫生，喝开水不喝生水，最好使用压水井水，用消毒过的水洗瓜果蔬菜和碗筷及漱口 ;饭前便后要洗手，不要随地大便 ;吃熟食不吃凉拌菜，剩饭菜要加热后吃 ;做到生熟分开，防止苍蝇叮爬食物 ;最好不要参加大型聚餐活动，如婚丧娶嫁等 ;得病后要及时就医治疗
14、。 注意：痢疾杆菌最适宜生长温度为 37 摄氏度，在水果、蔬菜中能生存 10 天，牛奶中生存 24 天，不耐热，加热 60 10 分钟即死。 防范：霍乱 上榜理由： 霍乱是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，最明显的 特征是突然的暴发，甚至可以跨地区、跨年度地引起全球性大流行。我国近年来霍乱疫情虽无显著变化，但造成霍乱流行的潜在因素依然存在。 痢疾与霍乱的防范措施 发病症状： 霍乱发病多急骤，病人以急剧腹泻、呕吐开始。腹泻多为无痛性，少数病人可因腹直肌痉挛而引起腹痛，不伴里急后重。典型病人大便开始为泥浆样或稀水样，尚有粪质，迅速成为米泔水样，少数重病人可有血性便。由于频繁的腹泻、呕吐，大量水和电解
15、质丧失，病人迅速出现失水和周围循环衰竭，病人烦躁不安、口渴、声音嘶哑、耳鸣、呼吸增快、神态淡漠或表情呆滞、眼球下陷、面颊深凹、口唇干燥、皮肤寒冷、弹性消失、手指皱瘪和发绀等，肌肉痉挛，尤以腓肠肌及腹直肌为甚。 传播方 式： 病人和带菌者是霍乱的传染源，霍乱弧菌随病人粪便及呕吐物排出后，借被污染的水、食物、手或以苍蝇、蟑螂为媒介污染食物，经口感染。水源容易被污染，特别是江河、池塘、井水以及港湾等处的水，很容易为洗涤衣服、倒马桶、倾倒的吐泻物及垃圾等所污染。 食物在生产、加工、输送及贮存过程中，如被霍乱病人及带菌者的呕吐物和粪便所污染，可引起 疾病 传播。如用被污染的手指拿食物进食，也可发生传染。
16、 爱心提醒： 预防霍乱要积极开展群众性爱国卫生运动，大力消灭苍蝇、蟑螂，注意个人卫生，锻炼身体，提高抗病能力 ;饮用自来水，不喝生水，不吃生冷、腐败或变质食品，不吃生或半熟水产品。 从事环境卫生、饮食服务人员、医务人员及水上居民等重点人群应进行霍乱菌苗预防接种。对病人和带菌者的粪、其他排泄物、用具衣被以及被污染的环境进行彻底消毒，尸体应火葬。需要注意的是，发热、严重的心肝肾疾并高血压、活动性结核、月经期、孕妇、哺乳期及过敏者，均为免疫接种的禁忌症 霍乱 ( cholera)是一种烈性肠道传染病， 两种甲类传染病之一，由霍乱弧菌 (Vibrio cholerae)污染水和食物而引起传播。临床上以
17、起病急骤、剧烈泻吐、排泄大量米泔水样肠内容物、脱水、肌痉挛少尿和无尿为特征。严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而死亡。在医疗水平低下和治疗措施不力的情况下，病死率甚高。 疾病分类 根据临床表现常可将霍乱患者分为典型病例 (中、重型 )、非典型病例 (轻型 )及中毒型病例 (干性霍乱 )，分述如下。 一、典型病例（中、重型）：有典型的腹泻和呕吐症状，其中中型霍乱患者腹泻每日达10 20 次，为水样或 “米泔水 ”样便，量多，有明显失水体 征。血压下降，收缩压在 7090mmHg，尿量减少， 24 小时尿量 500ml 以下。重型患者除有典型腹泻（ 20 次 /天以上）和呕吐症状外，存在严重失水，因而
18、出现循环衰竭。表现为脉搏细速或不能触及，血压明显下降，收缩压低于 70mmHg 或不能测出。 24 小时尿量 50ml 以下。 二、非典型病例（轻型）：起病缓慢，腹泻每日不超过 10 次，为稀便或稀水样便，一般不伴呕吐，持续腹泻 3 5 天后恢复。无明显脱水表现。 三、中毒型病例 (干性霍乱 )：其特点是起病很急，尚未见泻吐即已死于循环衰竭，故又称 “干性霍乱 ”。霍乱病程不长，轻型无并 发症者，平均 3 7 日内恢复，个别病例腹泻可持续 1 周左右，并发尿毒症者恢复期可延至 2 周以上 1。 发病原因 霍乱弧菌是 1883 年第五次霍乱世界性大流行期间 Koch 在埃及发现。 1905 年C
19、otschlich 在埃及西奈半岛 El-Tor 检疫站从麦加朝圣者的尸体分离出与霍乱菌类似的特殊弧菌株并命名为 El-Tor 弧菌。 1966 年国际弧菌命名委员会将先后发现的两种病原性弧菌统称为霍乱弧菌的两个生物型，即古典生物型和埃托生物型。在第七次世界性大流行中，后者逐渐取代了前者而成为霍乱流行的主要病原体。霍乱弧菌长 1 3m，宽 0.3 0. 6m，菌体弯曲呈弧形或逗点状，新鲜标本涂片镜检，排列如 “鱼群 ”样。革兰氏染色阴性，无芽胞和荚膜。菌体一端有单鞭毛，运动活泼。培养需氧，耐碱不耐酸，在 pH8. 8 9.0 的碱性蛋白胨水或碱性琼脂平板上生长良好。各群弧菌的鞭毛抗原 (H)大
20、多相同，仅菌体抗原 (O)不同。根据菌体抗原将弧菌分成 O1 O6 群（现已增至 72 群）。霍乱弧菌的两个生物型均能与抗菌体抗原的血清抗体产生凝集，均属于 O1 群。凡不属 O1 群的其他弧菌皆为不凝集，统称非 O1 群弧菌。 1980 年世界卫生组织将霍乱弧菌分为 O1 群霍乱弧菌、 O1 群不典型霍乱弧菌及非 O1 群霍乱弧菌，此后多依此命名。学者们对霍乱弧菌菌体抗原进行分析研究得知O1 群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原 A 和不同的特异性抗原 B 和 C，据此将其分为三型，即稻叶型（ Inaba，原型），含抗原 A、 C；小川型 (Ogawa，异型 )，含抗原 A、 B：彦岛型（ Hik
21、ojima，中间型），含抗原 A、 B 和 C。 1992 年在印度等地发生由非 O1 群霍乱弧菌引起的典型霍乱样疾病的流行，分离出新血清型霍乱弧菌，定名为 O139 霍乱弧菌。 霍乱弧菌产生三种（ I 型）毒素。 I 型毒素为内毒素，耐热，不能透析，系多糖体，存 在菌体内部，能引起豚鼠、小白鼠死亡，对鸡胚及组织细胞具毒性，是制作菌苗引起抗菌免疫的主要成分。 型毒素为外毒素，即霍乱肠毒素 ( enterotoxin)或称霍乱原 ( choleragen)。不耐热， 56 30 分钟可灭活，不耐酸，有抗原性，可激发机体产生中和抗体，经甲醛作用后产生类毒素。霍乱肠毒素使机体水和电解质从肠腺大量分泌
22、，形成霍乱腹泻症状，是霍乱弧菌在体内繁殖中的代谢产物。 霍乱弧菌对温热干燥抵抗力不强。耐碱不耐酸，在正常胃酸中仅存活 4 分钟， 0. 5%石炭酸中数分钟可致死。每立升含 1mg 余氯的水中 15 分钟致死，对常用浓度的肠道传染病消毒剂均敏感， 1%漂白粉液内 10 分钟致死。对多西环素、链霉素、四环素、复方新诺明、诺氟沙星及氧氟沙星等药物均敏感 2-3。 发病机制 霍乱患者具有特征性水样腹泻，从而导致脱水和代谢性酸中毒等系列变化。霍乱弧菌粘附并定居于小肠中，分泌的外毒素，是产生这些变化的主要因素。近年来的研究，使原有的理论更深入了一步。现在认为在小肠黏膜上皮细胞的刷状缘存在霍乱肠毒素的受体
23、GM1已证明其为神经节苷脂，它是细胞膜内的水溶性脂质。 GM1 的化学结构包括亲水性碳水化物与疏水性神经节苷脂两部分。前 者为亲水糖链，后者为疏水长链烷基。脂溶性长链的烃基嵌在细胞膜中，糖链则暴露于细胞表面，可与霍乱肠毒素 (CT)迅速紧密而不可逆地结合在一起。 CT 的亚单位 B 与 GM1 结合后，亚单位 A 得以穿入细胞膜。 CT 作为第一信使，引起前列腺素 (PGE 等，第二信使 )的合成与释放增加。 PGE 使腺苷酸环化酶 (AC)活性增高，催化 ATP 使之转化为环腺苷酸 (cAMP，第三信使 )，从而使细胞膜内 cAMP 大量增加，促进细胞内一系列酶反应的进行，促使细胞分泌功能增
24、强，细胞内水及电解质大量分泌。 cAMP 浓度增加抑制了肠绒对钠的吸收并主动分泌氯化 钠，导致水及电解质大量丧失。 CT 一旦与GM1 结合，则上述反应不可逆转，其作用的自然持续时间（腹泻时间）在临床上可短至数小时或长 7 8 日。现认为另一种 O1 群霍乱毒素（无 CT 的基因）以及埃托生物型产生的可溶素，可能也是致病因子。此外，弧菌的动力鞭毛及菌体趋化因子受体与黏膜上皮中趋化因子形成的趋化性，是弧菌穿通粘液凝胶的先决条件。毒素共调菌毛 (TCP)即是霍乱弧菌特有的定居因子，在致病性方面具有重要作用。 病理生理 由于腹泻丢失大量肠液，产生严重脱水与电解质紊乱，血液浓缩，微循环衰竭。肌肉痉挛及
25、低钠、低钾、低钙等 是由伴随腹泻丢失了大量电解质所致。碳酸氢根的丧失，导致代谢性酸中毒。胆汁分泌的减少，使吐泻物呈米泔水样。由于循环衰竭、肾血流量不足、低钾及毒素的影响，可使肾功能严重受损。死亡的主要原因是低血容量性循环衰竭和代谢性酸中毒。霍乱患者的液体丧失发生于整个小肠，按单位长度丧失液体量估计，以十二指肠最多，回肠最少。没有胃液过度分泌的证据，肠道吸收功能依然正常。 霍乱病程中形成的病理改变常甚轻微，仅表现为杯状细胞中黏液的明显减少、肠腺和微绒毛轻度扩张以及黏膜固有层轻度水肿。患者死后病理解剖所见，主要为严重脱水现象，尸体 迅速僵硬，皮肤发绀，手指皱缩，皮下组织及肌肉极度干瘪。胃肠道的浆膜
26、层干燥，色深红，肠内充满米泔水样液体，偶见血水样物，肠黏膜发炎松弛，但无溃疡形成，偶有出血。淋巴滤泡显著肿大，胆囊内充满黏稠胆汁。心、肝、脾等脏器多见缩小。肾脏无炎性变化，肾小球及间质的毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿变性及坏死。其他内脏及组织亦可有出血及变性等变化 4。 流行病学 传染源 霍乱的传染源是病人和带菌者。轻型病人、隐性感染者和恢复期带菌者所起的作用更大，隐性感染者可多达 59% 75%。 传播途径 霍乱的两个生物型均可经水、食物、 苍蝇以及日常生活接触而传播。水型传播是最重要的途径。因为水最易受到感染者排泄物的污染，而霍乱弧菌在水中存活的时间较长（一般5 日以上，可长达数十日），被
27、污染的水可使许多生冷食品受到污染。食物传播的作用仅次于水，霍乱弧菌在食品上的存活时间可达 1 2 周或更长。 1972 年曾有国际民航机上食物被污染引起 40 余名乘客患霍乱的食物型暴发事例。海南省山区，曾多次因山民办丧事聚餐，发生过多起由小川 lb 型霍乱弧菌引起的食物中毒。日常生活接触及苍蝇的传播作用也不可忽视，但其传播能力远不及前两个因素。 易感人群 人们不分种族、性别 和年龄，对霍乱普遍易感。病后可获得一定免疫力，但再感染的可能性也存在。 1963 年孟加拉的报告，每年再感染率为 0. 22%，两次感染的间隔为 1. 560 个月，说明病后免疫力持续时间短暂。原有的霍乱菌苗（每 ml
28、中含小川型和稻叶型各40 亿个死菌的菌苗）只能引起抗菌抗体而并不产生抗毒素抗体，因而免疫效果不够理想，新的人工免疫制剂正在不断的研制。 临床表现 疾病症状 除少数病人有短暂（ 1 2 日）的前驱症状表现为头昏、疲倦、腹胀和轻度腹泻外，为突然起病，病情轻重不一，轻型占有相当数量（埃托型约有 75%的隐性感染者和 18%的轻型病例）。 一、潜伏期 绝大多数为 1 2 日，可短至数小时或长达 5 6 日。 二、泻吐期 大多数病例突起剧烈腹泻，继而呕吐，个别病例先吐后泻。腹泻为无痛性，亦无里急后重。每日大便可自数次至十数次，甚至频频不可计数。大便性质初为色稀水便，量多，转而变为米泔水样。少数病例出现血
29、水样便。呕吐为喷射状，次数不多，也渐呈米泔水样，部分病例伴有恶心。肛温可达 37. 2 38.5 。此期持续数小时，多不超过 2 日。有 O139弧菌侵入血流，引起菌血症 /败血症的报道，尚未能排除是否偶然现象。 三、脱水虚脱期 由于严重 泻吐引起水及电解质丧失，可产生以下临床表现。 1、一般表现：神态不安，表情恐慌或淡漠，眼窝深陷，声音嘶哑，口渴，唇舌极干，皮肤皱缩、湿冷且弹性消失，指纹皱瘪，腹下陷呈舟状，体表温度下降。 2、循环衰竭：由于中度或重度脱水，血容量显著下降及血液极度浓缩，因而导致循环衰竭。患者极度软弱无力，神志不清，血压下降，脉搏细弱而速，心音弱且心率快，严重患者脉搏消失，血压
30、不能测出，呼吸浅促，皮肤口唇黏膜发绀。血液检查可有红细胞、血红蛋白、血浆蛋白及血浆比重等的增高，血液黏稠度增加，由于脱水及循环衰竭，使肾血流量减少及肾小 球滤过压下降，因而出现少尿或无尿，尿比重增高（ 1.020 以上）。如每日尿量少于 400ml,则体内有机酸及氮素产物排泄受到障碍，因而血液中尿素氮或非蛋白氮、肌酐增高，二氧化碳结合力下降，产生肾前性高氮质血症。 3、电解质平衡紊乱及代谢性酸中毒：严重泻吐丢失大量水分及电解质后，可产生血液电解质的严重丧失。患者粪便中钠及氯离子的浓度稍低于血浆，而钾及碳酸氢根离子则高于血浆，但粪便中阳离子的总和及阴离子总和与血浆相等，故脱水性质属等渗性。在输液
31、前，由于血液浓缩，测定患者血浆钠、钾、氯的离子浓度常表现正常或接近正常水 平，钾离子甚至可以升高，但实际上患者体内缺钠缺钾已很严重，如治疗中继续输入不含电解质的溶液，则可立即使血液稀释产生低血钠及低血钾症。缺钠可引起肌肉痉挛（以腓肠肌及腹直肌最常见）、低血压、脉压小、脉搏微弱。缺钾可引起低钾综合征，表现为全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹，肌腱反射消失，鼓肠，心动过速，心音减弱，心律不齐，心电图异常（ Q-T 时限延长， T 波平坦或倒置，出现 U 波等），缺钾还可引起肾脏损害。由于碳酸氢根离子的大量丧失，产生代谢性酸中毒。尿少及循环衰竭又可使酸中毒加重。严重酸中毒时可出现神志不清，呼吸深长，血
32、压下降 5。 四、反应期及恢复期 脱水纠正后，大多数病人症状消失，逐渐恢复正常，病程平均 3 7 日，少数可长达10 日以上（多为老年患者或有严重合并症者）。部分患者可出现发热性反应，以儿童为多，这可能是由于循环改善后大量肠毒素吸收所致。体温可升高至 38 39 ，一般持续 1 3日后自行消退。 疾病危害 由于该疾病传播快，常引起世界性大流行。自 1817 年以来曾发生过 6 次世界性大流行，均波及我国。 1961 年以来由埃托生物型霍乱弧菌取代古典生物型引起的第七次世界性大流行仍在进行，至上世纪 80 年代发病人数逐年减少到大流 行的初期水平，但波及的国家却增加到 3 倍，并于 1991 年
33、首次在南美洲发病，在秘鲁广泛流行。根据资料报道，自 1991 年至 1993 年末，该国共发生 212 642 例霍乱占南美洲病例总数的 67%。同期内霍乱流行波及中南美洲 15 个国家，累计病例 731 312 例，死亡 6 323 例，流行过程十分惊人。事实上，霍乱已在拉丁美洲呈地方性流行， CDC 检测证明，秘鲁流行的菌株为埃托生物型的 Inaba型霍乱弧菌。另一方面， 1979 年以来，在孟加拉国一直流行着古典生物型霍乱（ 1982 年 9月大量发现），并于 1992 年在南亚发生了 O139 群霍乱的流行。在 6 个月的时间内，沿着孟加拉湾海岸线，到印度的马德拉斯、加尔各答及孟加拉国
34、南部沿海地区广泛流行。同年12 月底，仅加尔各答即发生病例 15 000 余人，患者临床症状重，病死率高 (3.2%)。 1993年头 1 个月内，孟加拉国南部发病 1 万例，病死率达 5%。疫情迅速蔓延，相继波及泰国、中国、马来西亚、尼泊尔、沙特阿拉伯和巴基斯坦。 1994 年 4、 5 月间缅甸发生 O139 霍乱暴发。美国、英国、新加坡、香港、日本、爱沙尼亚、德国和瑞士等国家或地区均有输入性病例报告。事实上构成超越国界、洲界的大流行态势。 1993 年 5 9 月，我国新疆阿克苏及喀什地区的 5 个县 (82. 5%的病例在柯坪县 )发生了 O139 霍乱暴发流行，病人 200 例，带菌
35、者 225 例，总发病率 1. 29/10 万，病死率 2%，人群感染率 2.74/10 万。 2010 年由于海地地震污染水源，造成当地霍乱流行统计表明，至 2010 年 12 月 19 日，有 10 万余人染病，导致 2535 个死亡病例。现在霍乱每年有 550 万人发病， 12 万人丧生。 5 岁以下儿童死亡病因中，霍乱占 1/56。 诊断鉴别 辅助检查 一、血常规及生化检查 由于失水引起红细胞、血红蛋白及红细胞压积增高，白细胞计 数 10 20109/L 或更高，中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐均降低，血 pH 下降，尿素氮、肌酐升高。治疗前由于细胞内钾离子外移，
36、血清钾可在正常范围内，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。 二、尿常规 可有蛋白、红白细胞及管型。尿比重为 1.010 1.025 之间。 三、血清学检查 血清凝集试验。在发病第 1 3 日及第 10 15 日各取 1 份血清，若第 2 份血清的抗体效价比第 1 份增高 4 倍或 4 倍以上，有诊断参考价值。 四、病原菌检查 1、涂片染色 取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检， 可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。 2、悬滴检查 将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。 3、制动试验 取急性期病人的水样粪便或碱性胨水增菌培养 6小时左右的表层生长物，先作暗视野显微镜检，
37、观察动力。如有穿梭样运动物时，则加入 O1 群多价血清一滴，若是O1 群霍乱弧菌，由于抗原抗体作用，则凝集成块，弧菌运动即停止。如加 O1 群血清后，不能制止运动，应再用 O139 血清重作试验。 4、增菌培养 所有怀疑霍乱患者粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。留取使用抗菌药物之前粪便，尽快送到实验室培养。培养基一般 用 pH8.4 的碱性蛋白胨水， 36 37培养 6 8 小时后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养，并进行动力观察和制动试验，这将有助于提高检出率和早期诊断。 5、分离培养 用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，在 3637 条件下，培养 8 10 小时
38、霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则需培养 10 20 小时。选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌 “O”抗原的抗血清作玻片凝集试验。 6、核酸检测 通过 PCR 技术检测霍乱弧菌毒素基因亚单位 CtxA 和毒素协同菌毛基因（ TcpA）来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌。然后根据 TcpA 基因的不同 DNA 序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。 4 小时内可获结果，可检出每毫升碱性蛋白胨水中 10 条以下霍乱弧菌 7。 诊断要点 依据患者的流行病学史、临床表现及实验室检测结果进行综合判断。 一、流行病学史是指： 1、生活在霍乱流行区、或 5d 内到过霍乱流行区、或发病前 5 天内有饮用生水或进食海（水）产品或其他不洁食物和饮料史。
