医院病历书写质控管理持续改进措施一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分,也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。 (一)病历书写的意义反映患者病情及诊治情况,反映医院医疗质量、学术水平及管理水平,是医疗质量的文字表达,也是新一轮医院评价的要求。 (二)病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料,为科研提供极其宝贵的原始素材,为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料,为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据,是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战: 目前法律法规要求更趋严格、规范,患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,内涵质量的不足影响病历质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度:高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重