医院自体输血知情同意书.doc

医院自体输血知情同意书一、医院麻醉科自体血回输协议书一、病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）姓名： （2）性别： （3）年龄： (4)住院号： （4）诊断： 2拟实施的自体输血方案： 回收式自体输血 贮存式自体输血 稀释式自体输血3自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病（如肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等），对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4拟实施输血方案的风险和注意事项：在自体输血过程也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于：（1）急性肺水肿；（2）血压下降；（3）心律失常；（4）感染；（5）溶血反应；（6）凝血机制异常；（7）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（8）其他。5患者若拒绝行自体血回输，医生将积极联系输注异体血。二、医师声明1根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全