医院医疗质量管理与持续改进考核标准.doc

医院医疗质量管理与持续改进考核标准（450分） 一、医疗质量管理组织(20分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）建立医院质量管理组织61. 建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理等委员会。2. 相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开 2 次会议，定期研究医院质量管理相关问题，提出改进措施。 查文件：(1) 医院建立相关委员会的文件，包括人员组成、工作职责和条例。现场检查：(1) 查各委员会会议记录。 (2) 查2名委员会成员对会议内容的知晓度。（二）建立医疗质量管理体系61. 建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和持续改进目标与方案，并制定各委员会协调与联席会议制度。院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作。2. 实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主任每年签订医疗质量管理目标责任书。现场检查：(1) 查医院质量管理