住院患儿的健康评估一、健康史采集 （一）内容 1.一般情况 姓名、性别、年龄、抚养人、病史提供者与患 儿的关系。一、健康史采集 入 院 病 历 姓名 入院日期 性别 采史日期 年龄* 供史者及其可靠性 民族 联系人及地址电话* 籍贯 病史完成时间 一、健康史采集 2、主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果 多项主诉应按发生顺序分别列出 3、现病史 诱因、发病时间、过程、主要症状及伴随症 状、诊疗经过、一般状况（精神、食欲、睡眠、大 小便）一、健康史采集 4、个人史 出生史 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史： 生活史一、健康史采集 5、既往史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手 术 药物或食物过敏史 6、家族史 近亲结婚 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史 一、健康史采集 （二）注意事项 人文关怀（和蔼可亲） 不能用暗示的语气诱导 准确（认真听、重点问）-患儿和家长 危重患儿边抢救边询问 二、身体评估 （一）内容 n一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 n一般测量：T R P
