1、病 例 报 告,武汉协和医院老年病科 戚本玲,病史介绍,67岁，女性因“呕吐4天”于3月15日入院患者入院前四天，进食八宝粥后出现呕吐不适,5-6次/日,为食物和黄绿色液体,味酸苦,伴乏力，头昏不适，无发热、腹胀、腹痛、腹泻，无心慌、胸闷、气促，无咳嗽咳痰等不适。来我院就诊，门诊以“呕吐待查”收住入院。,起病以来，精神食欲睡眠差，大便未解，有肛门排气，小便少。体力下降，体重减轻（具体不详）既往史：贫血病史数十年；2010年患“子宫内膜癌”，行腹腔镜子宫切除术，术后未行放化疗；2016年5月，腰椎压缩性骨折；2016年10月，下肢深静脉血栓，同期发现血小板明显升高，给予“华法林”抗凝治疗，患者拒
2、绝骨髓细胞学检查。,体格检查,查体：T：36.6，P：104次/分，R：20次/分，血压：124/82mmHg。皮肤色泽苍白，眼窝凹陷，皮肤弹性差，神志清楚，精神差。心率104次/分，心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部平坦，全腹柔软，压痛和反跳痛阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。双下肢不肿。院外辅助检查：无。,初步诊断,呕吐原因待查：急性胃肠炎？下肢静脉血栓缺铁性贫血血小板增多症,3月15日 （住院第一天）,血常规示:血红蛋白72g/L，红细胞5.07T/L，MCHC251g/L， MCH15.1pg ，MCV 56.6fl，HC
3、T28.7%，血小板891G/L，嗜碱性细胞0.20%，嗜酸性细胞0.10%，单核细胞4.20%，淋巴细胞5.9%，中性粒细胞89.60% ，白细胞15.63G/L 肝肾电:白蛋白53.1g/L，碱性磷酸酶114U/L，丙氨酸氨基转移酶13U/L，天门冬氨酸氨基转移酶14U/L，尿素氮 22.19mmol/L ，肌酐292.0mol/L ，-谷氨酰转移酶15U/L，球蛋白51.3g/L，钾4.18mmol/L，尿酸815.7mol/L ，总蛋白104.4g/LC反应蛋白16.65mg/L凝血功能：FIB6.5g/L，D二聚体2.01mg/L。,急诊肺、腹部CT示：,1.双肺轻度支气管炎 双肺底
4、少许纤维灶；2.肝实质内散在小片状、圆形稍低密度影；较大者位于左内叶，直径约60mm，考虑囊肿；3.胆囊略显大，胆囊小结石；4.十二指肠降部及部分水平段管壁稍厚，管腔略显扩张及少许气体影，考虑十二指肠梗阻可能性大；下腔静脉及腹主动脉前方，右肾静脉以远水平下腔静脉走行区可发现软组织密度结节影，部分与邻近下腔静脉关系略显密切，考虑多为增多增大淋巴结可能,急诊腹部CT,嘱禁食、胃肠减压，给予抗凝、抑酸、补液、抗感染、营养支持治疗。胃肠减压引流物为黄绿色液体3月16日 （住院第二天）降钙素原0.13ng/ml血K轻链4.54g/L，L轻链2.25g/L红细胞沉降率30mm/h甲状腺功能：T419.5p
5、mol/L肿瘤标志物 CA12565.6U/mlNSE28.74ug/L ,ANCA全套阴性自免全套：抗着丝点蛋白B 阳性，抗nRNP抗体 阳性，IgG 18.4g/L结合血液系统异常、既往骨折病史及肾功能损伤，需考虑MM，血小板增多应鉴别原发和继发,3月17日血病毒全套：阴性。胃镜示：十二指肠乳突新生物，已取活检。3月18日尿 K轻链 28.20mg/L，L轻链 10.30mg/L。,3月20日血免疫固定电泳阴性。胃肠减压引流量逐渐减少，每日约200-400ml。精神、体力好转。,3月21日请我院血液内科邹萍教授会诊，查看患者，会诊意见：1.骨髓穿刺细胞学，骨髓活检行骨髓免疫分型，MM FI
6、SH全套 2.血尿免疫蛋白固定电泳送陆军总院检查。3.十二指肠占位需鉴别异位血液系统肿瘤。,血常规：MCHC278g/L，MCH14.2pg ，MCV 54.2fl，HCT18.2%，血红蛋白51g/L，红细胞3.36T/L,血小板496G/L，嗜碱性细胞0.06G/L，单核细胞1.09G/L，淋巴细胞1.73G/L，中性粒细胞5.91G/L，嗜碱性细胞0.64%，单核细胞12.28%，淋巴细胞19.5%，白细胞8.86G/L，红细胞分布宽度21.4%大生化：尿素氮13.32mmol/L，总二氧化碳33.1mmol/L，肌酐60.8mol/L，钾2.83mmol/L，磷0.64mmol/L，尿
7、酸404.6mol/L，前白蛋白0.158g/L，淀粉酶175U/L,治疗上加强补钾。肾功能及球蛋白异常均好转，考虑此前异常与脱水和炎症相关3月22日 行骨髓穿刺活检。3月23日胃镜病理活检示：（十二指肠降部活检）低分化癌。外送血、尿免疫固定电泳阴性。电解质：钙2.05mmol/L，钾3.74mmol/L，钠138.1mmol/L，磷0.55mmol/L。维生素B12324pg/ml，叶酸1.9ng/ml。血清铁20.umol/l，总铁结合力 73umol/l。,全身PET/CT：,1.十二直肠水平部管壁明显增厚，代谢增高；病灶后方稍低密度团块（淋巴结？），代谢环形增高，与下腔静脉分界不清。上
8、述符合十二指肠恶性肿瘤性病变伴周围淋巴结转移。2.肝右叶近膈顶及下段包膜下多发稍低密度影，边界欠清，代谢稍高，建议结合增强MRI除外转移性病变。3.全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变及转移征象。,诊断基本明确，血液系统异常仍需鉴别原发和反应性，等待骨髓结果。患者拒绝输红细胞，给予静脉补铁治疗。3月24日胃肠外科蔡开琳教授会诊意见： 1.MR增强：肝脏扫描及IVC扫描，了解肝胰情况及周围肿块情况 2.可行肠道支架或bypass手术解除梗阻 3.如果肝脏无明显转移，可考虑手术切除。继续完善检查。,全身PET检查,3月28日骨髓穿刺细胞学：1.分叶核粒细胞比值增高；2.部分幼红细胞呈小细胞低色素改
9、变；3.血小板增多，请结合临床及相关检查进一步确诊JAK2基因V617F突变型：阴性MPL W515L/K突变型：阴性血液肿瘤免疫分型（骨髓）：未见明显异常骨髓活检：此次造血组织增生活跃，巨核细胞比值偏高，请结合临床,骨髓穿刺及活检结果,腹部磁共振示,1.肝内多发圆形长T2信号，DWI无明显弥散受限，无明显强化，边界清晰，信号均匀，最大者约5.0X6.1cm，考虑肝内囊肿；2.胆汁淤积；双肾囊肿，最大直径约1.2cm，位于右肾；3.十二指肠水平段壁明显不规则增厚，浆膜面毛糙，邻近脂肪信号少许牵拉，腹膜后两枚较大结节，明显不规则环形强化，最大者约3.9X2.8cm，与十二指肠水平段后壁、下腔静脉
10、界限不清，似与十二指肠水平段相通，与腹主动脉右侧壁紧贴，分界不清，下腔静脉肾静脉下水平未见显影，所见结合病史，考虑十二指肠水平段恶性肿瘤性病变（腺癌）伴腹膜后淋巴结转移，病变侵犯下腔静脉可能；4.腹主动脉、双肾动脉、肠系膜上动脉、门静脉管壁及管腔未见明显异常；5.胰脾未见明显异常信号；右腹前壁结节，1.3X0.7cm，请结合临床,明确诊断：十二指肠低分化癌晚期，血液系统异常为反应性(贫血，血小板增多）3月29日再次请胃肠外科会诊，意见：1.目前存在理论上整块切除可能性，需联合大范围血管切除，手术风险极大，考虑到肿瘤远期效果可能不佳，不建议切除手术。2.注意肺栓塞风险。3.姑息性手术如十二指肠支
11、架治疗，或胃肠吻合手术也存在围手术期出血、肺栓塞风险,继续支持对症治疗，申请院内大会诊胃肠减压引流液持续减少，3月30日拔除胃肠减压管，并逐渐增加流质饮食,4月6日联合血液内科、胃肠外科、消化内科、血管外科、肿瘤科会诊，意见：一、诊断基本明确 ：1.十二指肠癌晚期，评估目前无手术机会，预后差，中位生存时间9个月。2.血小板增多，依据骨穿等检查考虑为反应性，可排除多发骨髓瘤和原发骨髓增殖性疾病。3.缺铁性贫血。4.子宫内膜癌术后。5.下肢静脉血栓。二、治疗方案：1.解除梗阻，推荐选择支架植入治疗，存在操作不成功或再梗阻的可能，术中有心脑血管血栓风险。2.梗阻解除后再行肿瘤的针对性治疗，以争取生存
12、时间和可能的手术机会,患者转消化内科，4月10日行十二指肠降部-水平部新生物伴狭窄内镜下支架置入术，术后恢复良好，可正常进食。,站立位腹部平片,深刻反思,下肢血栓栓塞应该是十二指肠肿瘤的先兆，高度重视肿瘤外的线索，以尽早发现肿瘤，为肿瘤的根治创造条件,恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症,肿瘤患者VTE发生情况,一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05%肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍肿瘤部位胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿瘤：9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4%肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌肿瘤分期：晚
13、期肿瘤VTE患病率增加,Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 40110,肿瘤患者的VTE危险因素,恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，实验室检查表现为纤维蛋白降解产物（FDP）增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高纤维蛋白原血症等恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危险因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低,发病机制,和所有类型的血栓形成一样, 癌症病人的VTE也涉及: a) 血行停滞(stasis) b) 血管伤害(vessel injury) c) 血液的高凝固性状态(hypercoag
14、ulabe state of blood) 其中肿瘤细胞引发的高凝固性状态是最重要和最具决定性的因素。,2. 癌症病人的血行停滞(stasis)是由于:a) 卧床不动(immobilisation)b) 卧床休息(bed rest)c) 巨大肿瘤肿块的静脉压迫(venous compression),癌症病人的血管伤害(vessel injury)是由于: a) 肿瘤侵犯血管壁(vessel wall) b) 化疗药物对内皮细胞的损伤,癌症病人的高凝固性状态(hypercoagulabe state): 实验室检查可以在50-70%的癌症病人发现高凝固性(hypercoagulation)。,
15、造成高凝固性状态的机制,高凝状态,血小板的黏着和聚集,单核 和内皮细胞产生TF,活化凝血因子VIIa 和 Xa,肿瘤合并VTE对患者生存期的影响,years,Levitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:28591.,肿瘤相关VTE的诊断问题,与其他VTE的诊断方案相同。需要注意：肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识肿瘤与血栓的关系： 肿瘤可以导致血栓形成 血栓形成可能是肿瘤的前驱信号特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见,Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 7 3,祈请指正,
