1、外科感染surgical infection,辽宁省和工业总医院外一科主任王亚华,1,第一节 概论,感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应病原体包括病毒、细菌、真菌与寄生虫外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染,2,一、分类,（一) 按病菌和病变性质分类非特异性感染（nonspecific infection）特异性感染（specific infection）,3,1、非特异性感染 （nonspecific infection）,亦称化脓性感染或一般性感染，占大多数常见致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大
2、肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等可以单一菌种致病，也可为混合感染,4,2、特异性感染（specific infection）,常见致病菌有结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌等病菌各有不同的致病作用，可引起比较独特的病变。,5,(二)按病变进展过程分类1急性感染-3周以内2. 慢性感染-2月以上3亚急性感染,6,(三)按发生条件分类,伤口直接污染造成的称原发性感染；在愈合过程中出现的称继发感染;病原体由外环境侵入的为外源性感染；病原体经空腔脏器侵入的为内源性感染条件性感染二重感染医院内感染,7,条件性（机会性）感染,在局部或(和)全身抗感染能力降低的条件下，本来栖于人体但未致病的菌群可以致病
3、，所引起的感染称为条件性或机会性感染,8,二重感染（菌群交替症）,用广谱或联合的抗菌药治疗感染，原来的病菌被制止，耐药菌得以大量繁殖，致使病情加重。称为二重感染或菌群交替症。是与人体抵抗力低下，同时与病菌抗(耐)药相关的另一种条件性感染。,9,医 院 内 感 染,医院内病人之间的交叉感染诊疗工作不当造成的医源性感染病菌有较强的毒性和耐药性,10,二、外科感染的发病因素,病原微生物的致病能力：大量毒性较强的病菌侵入组织内繁殖机体的免疫力：机体屏障功能受到破坏、抗感染能力低下,11,（一）病原微生物的致病能力,病原菌的数量和毒性所谓毒性是指病原菌侵入机体穿透能力、繁殖能力、形成毒素或胞外酶的能力,
4、12,病原菌的侵入、穿透、繁殖能力,粘附因子能附着于人体组织细胞；荚膜或微荚膜能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分,13,侵入组织病菌的数量与增殖速率也是导致感染发生的重要因素之一,14,病 菌 毒 素,胞外酶：侵蚀组织、便于扩散、特殊性状外毒素：在菌体内产生后释出内毒素：细胞壁的脂多糖成分可引起发热、白细胞变化、休克等全身反应。,15,（二）宿主的抗感染免疫能力下降,局部因素皮肤粘膜的缺损管道阻塞内容物淤积血流障碍或缺血静脉插管的污染其他病变,16,（二）宿主的抗感染免疫能力下降,全身因素严重的损伤或疾病多量激素、化疗、放疗严重的营养不良、低蛋白血症艾滋病,17,感染的本质,是微生物入侵引起的炎症
5、反应。是一种保护性生理反应。众多的宿主防御机制参与炎症过程，使入侵病原微生物局限化或被清除。,18,病变的演变取决于,病原菌的毒性机体的抗力治疗措施是否得当,19,病情演变的结果,炎症消退，感染治愈炎症局限，形成脓肿转为慢性，可急性复发炎症扩散，引发全身性炎症反应综合征，导致脓毒症。,20,四、临床表现,1局部症状 急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。,21,临床表现,2器官系统功能障碍 泌尿系统感染时有尿频、尿急肝脓肿时可有腹痛、黄疸腹内脏器发生急性感染时常有恶心呕吐,22,临床表现,3全身状态 ： 发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退等表现严重脓毒症时可有尿少、神志不
6、清、乳酸血症等器官灌注不足的表现，甚至出现休克和多器官功能障碍,23,临床表现,4特殊表现 ： 如破伤风有肌强直性痉挛气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音(气泡)皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等,24,五、诊 断依据临床表现、检查结果,典型的局部症状和体征 波动感是诊断脓肿的主要依据,25,诊断辅助检查,白细胞数及分类总数12109/L或38或90次min；呼吸 20次min 或PaC02 12109L或10出现上列两项或两项以上，即为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome）,56,脓毒症(sepsis),有全身炎症反应表现的外科感
7、染脓毒综合征（sepsis syndrome) 脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等菌血症（bacteremia）细菌侵入血液循环，血培养阳性者,57,病因,常发生在严重创伤后的感染以及各种严重化脓性感染后感染病灶局限化不完全，大量毒力强的病原菌侵入血循环，或局部产生的炎症介质大量入血激发全身性炎症反应，即为脓毒症,58,脓毒症的易发因素,抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等免疫功能改变：长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药等；或使用广谱抗生素改变共生菌状态，非致病菌或条件致病菌引发感染，如全身性真菌感染；病灶处理不当，脓肿未及时引流，
8、清创不彻底，伤口异物、死腔、引流不畅等长期静脉导管留置等，病原菌繁殖直接侵入血液，激发全身炎症反应。,59,脓毒症的常见致病菌,革兰阴性菌：大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等，主要产生内毒素作用于吞噬细胞引起细胞因子释放，激发一系列连锁反应。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌溶血性链球菌等主要生成外毒素，如肠毒素、中毒性休克综合征毒素厌氧菌：脆弱杆菌、厌氧链球菌等；真菌有念珠菌等,霉菌的细胞壁产物、真菌的抗原，均可激发全身炎症反应。,60,临床表现,原发感染病灶全身炎症反应器官灌注不足,61,感染病灶,多数可发现原发病灶腹膜炎:腹痛、腹胀、呕吐等尿路感染:腰痛、尿频等。 某些老年、免疫抑
9、制病人中可能缺乏明确的局灶性临床征象。,62,全身炎症反应临床表现,发热：可有寒战。弛张热、间歇热多见，体温可达40以上老年、衰弱病人可体温不升(36.5)。白细胞计数、中性粒细胞、核左移、幼稚型白细胞增多，可出现毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数亦可降低。心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是脓毒症的唯一征象。,63,器官灌注不足及功能不全,血乳酸升高、少尿、血肌酐升高；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；神志：淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；血小板减少、高胆红素血症出现脓毒性休克，器官衰竭,64,其它,肝脾轻度肿大皮疹：脓毒症皮疹以瘀点为多金黄色葡萄球菌感染以疱疹多见腥红
10、热样皮疹见于溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感染。转移性病灶见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌，主要是皮下脓肿、肺炎、肝肾脓肿，骨髓炎在儿童中多见。,65,诊断,脓毒症是在原发感染基础上引起的全身反应病程的演变及严重程度与宿主对感染的反应程度密切相关。,66,脓毒症及相关情况的诊断依据,67,革兰阳性菌脓毒症,见于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染为金黄色葡萄球菌所致稽留热或弛张热，寒战少见。休克出现晚，暖休克为多见。常有皮疹及转移性脓肿。,68,革兰阴性菌脓毒症,见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染。大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌多见突发寒战，间歇热，可有体温不升休克早，持续长，四肢厥冷、紫绀、少尿或无尿
11、，冷休克多见。多无转移性脓肿。,69,白色念珠菌脓毒症,广谱抗生素治疗原有细菌感染基础上发生，发生时间较晚骤起寒战高热出现神志淡漠、昏睡、休克等。导管相关的真菌感染，可出现视网膜灶性棉絮样斑、结膜瘀斑等栓塞表现应做尿、粪、痰、血真菌检查。,70,厌氧菌脓毒症,腹腔、盆腔的严重感染，脆弱杆菌为主其他如厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等。常与需氧菌混合感染有寒战、高热、大汗休克发生率较高；可出现黄疸及高胆红素血症局部感染灶坏死明显，有特殊腐臭味；可引起血栓性静脉炎及转移性脓肿。,71,病原菌的检查,严重者应考虑混合感染可能，血标本行厌氧、需氧、真菌培养血培养应在使用抗生素前，有寒战、高热时采血510ml。
12、脓液、穿刺液、瘀点标本培养或涂片抗生素药敏测定病情愈重，细菌检出率愈高。,72,治疗,处理原发感染病灶应用抗生素支持治疗加强监护抑制炎症介质形成或阻断介质作用,73,感染灶的处理,脓肿及时切开引流；急性腹膜炎、化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻应及时手术去除病因；伤口的坏死组织、异物应予去除，敞开死腔，充分引流；静脉导管感染时，拔除导管,74,第五节 有芽孢厌氧菌感染一、破伤风（tetanus）,一种特异性感染破伤风杆菌经皮肤或粘膜伤口侵入在缺氧环境下生长繁殖产生毒素，引起阵发性肌肉痉挛病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。,75,（一）病因,革兰阳性厌氧性梭状芽胞杆菌广泛存在于灰尘、土壤及粪便
13、中芽孢具有特殊的抵抗力无法侵入正常皮肤与粘膜滋生、繁殖需要无氧环境,76,（二）病理生理,革兰阳性厌氧性梭状芽胞杆菌广泛存在于灰尘、土壤及粪便中芽孢具有特殊的抵抗力无法侵入正常皮肤与粘膜滋生、繁殖需要无氧环境,77,组织创伤,特别是污染严重、血运差、引流不畅、合并需氧菌感染、新生儿脐端消毒不严和产后感染。少数发生于无明显伤口的情况下，称隐原性破伤风,78,毒素,破伤风杆菌在伤口局部繁殖，生成外毒素：痉挛毒素及溶血毒素溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏死。,79,痉挛毒素,吸收后经运动神经干或淋巴和血循环，到脊髓前角灰质或脑干运动神经核，抑制神经递质释放。运动神经元对传入刺激反射强化，引起全身横
14、纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。影响交感神经，致心动过速、血压波动、大汗淋漓以及心律不齐、外周血管收缩等。,80,（三）临床表现,潜伏期：为78日，可短至24小时或长达数月、数年。前驱期： 12日，有前驱症状，缺乏特异性。头晕、乏力，烦躁、出汗、反射亢进，咬肌酸痛、张口不便新生儿可表现为吸吮困难。,81,典型表现肌肉持续收缩,82,阵发性痉挛,轻微刺激均可诱发呼吸急促、面色紫绀、口吐白沫、手足搐搦、头频频后仰、全身大汗。持续数秒或数分不等，间歇期长短不一。发作间期，肌肉仍不能完全松弛多为全身型发作。少数局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主疼痛剧烈，神志清醒，一般无明显发热。,83,病
15、程,34周左右，重症在6周以上。第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象。,84,（四）诊断和鉴别诊断,典型的临床表现、受伤史以及无破伤风预防免疫注射史一般均可及时作出诊断对可疑者，测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过00lUml者可排除。伤口检出革兰阳性杆菌，无法肯定诊断,85,鉴别,狂犬病：犬、猫咬伤史，吞咽肌痉挛为主。闻水声或见水，即出现咽肌痉挛，饮水无法下咽，大量流涎。牙关紧闭少见。脑膜炎：有颈项强直、“角弓反张”等，无阵发性肌肉痉挛。发热、头痛、喷射样呕吐、神志改变、白细胞计数增高，脑脊液压力增高。士的宁中毒：抽搐间歇
16、期肌肉松弛其他：如颞颌关节炎、癔病、子痫、低钙性抽搐等。,86,（五）预防,伤口的正确处理注射破伤风类毒素主动免疫伤后采用被动免疫预防发病。,87,主动免疫,破伤风类毒素作为抗原，产生抗体基础注射：首次皮下注射0.5ml，46周后、第2针612月后再各注射0.5ml。强化注射：每隔57年注射素0.5ml首次注射后10日内产生免疫力，30日后能达到有效保护的抗体浓度。伤后仅需再注射0.5ml类毒素，可在37日内形成有效抗体。,88,被动免疫,未接受或未完成全程主动免疫注射伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤如颅脑伤、烧伤、开放性骨折等。TAT，常用剂量1500IU肌注，伤口污染重或受伤超过12
17、小时者，剂量加倍，有效作用维持10日左右注射前应作过敏试验。,89,人体破伤风免疫球蛋白(TIG),人体血浆免疫球蛋白中提纯制备一次注射后可存留45周免疫效能10倍于TAT预防剂量为250500U，肌肉注射。,90,（六）治疗,严格监护，积极的综合措施清创消除毒素来源免疫制剂中和游离毒素控制与解除痉挛确保呼吸道通畅，防治并发症抗菌素应用支持治疗,91,伤口处理,在控制痉挛的情况下，彻底清创清除坏死组织及异物3过氧化氢液冲洗敞开伤口以利引流,92,中和游离毒素,尽早使用，毒素一旦与神经组织结合，则无中和作用TAT：2万5万IU加入5葡萄糖5001000ml中，静脉缓慢滴注。不需连续应用。新生儿也
18、可作脐周注射。TIG：宜首选。剂量5006000U，一次肌肉注射。,93,控制与解除痉挛,止痛：适量使用可待因、哌替啶及吗啡镇静：提高刺激阈值，减少抽搐发作频度与严重程度。安定、苯巴比妥钠、水合氯醛冬眠合剂：低血容量时忌用。抽搐严重者，静脉注射硫贲妥钠。注意维持呼吸道通畅，警惕喉头痉挛。肌肉松弛剂：解痉效果显著，在控制呼吸条件下使用。,94,保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物、吸氧、施行辅助呼吸、维持良好的通气病情严重者应予气管插管或气管切开气管切开后，应注意清洁导管，呼吸道湿化和定期滴入抗生素。,95,抗生素治疗,青霉素120万u，每68小时，肌注或静脉滴注。可同时甲硝唑静脉滴注，疗程57天。
19、对其他感染的预防亦有作用。合并肺炎、伤口、尿路感染者，应依据细菌培养、药敏试验选择抗生素,96,支持治疗,给予高热量、高蛋白饮食及大量维生素。重症者肠外营养应是最佳选择。记录24小时出入液量，注意维持水电解质平衡。,97,加强护理,单人病室，保持环境安静，避免刺激，防止褥疮、坠床等。注意口腔护理、防止舌咬伤。尿潴留时应予导尿。高热应予降温。监测血压、脉搏、呼吸、体温等，有指征时应行心电监护，纠正心律不齐。创伤部位应予隔离，换药用具、敷料应严格消毒或焚毁。,98,二、气性坏疽,99,第六节 外科应用抗菌药的原则,忠告抗生素对防治感染有显著效果滥用抗生素及其副作用日见严重抗菌药物不能取代外科处理,
20、100,外科治疗的基本原则,严格的无菌术彻底的清创感染灶的清除及脓肿引流增加机体抵抗力,101,（一）适应证,较严重的急性病变没有局限化倾向有扩散趋势,102,预防性用药的适应证,潜在继发感染率高者严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术一旦继发感染后果严重者风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等。,103,围手术期用药,静脉滴入术前1小时或麻醉开始肌肉注射，则始自术前2小时如手术时间较长术中还可追加一次剂量一般均在术后24小时内停药,104,（二）药物的选择和使用,敏感性分布与代谢感染部位年龄和肾功能,微生物检查和药物敏感试验经验性用药感染部位局部情况病情进展,105,联合用药,危重、暴发的全身性感染一时难以判定菌种的严重感染长期用药，减少耐药性,106,用药原则,可单用者不联合可用窄谱者不用广谱尽量使用杀菌性药物考虑药源充足，价格低廉注意毒副作用及时果断停药,107,谢谢观赏,2016-04-17,
