1、人工气道的管理,ICU,概 述,人工气道是为保证气道通畅而在生理 气道与空气或其他气源之间建立的有效 连接，为气道的有效引流、通畅、机械 通气、治疗肺部疾病提供条件 。,建立人工气道的目的,纠正患者的缺氧状态，改善通气功能 有效地清除气道内分泌物 了解患者的呼吸功能 改善和治疗呼吸衰竭的重要手段,概 述,人工气道建立后对气道的影响,分泌和纤毛活动降低,咳嗽反射被抑制,气道失水增加易出现并发症,肺泡表面活性物质被破坏,人工气道的分类,面罩不确定的人工气道 喉罩 口咽通气道 经鼻气管插管 气管插管 经口气管插管确定的人工气道 环甲膜穿刺 气管切开 经皮气管切开 传统气管切开,不确定的人工气道,直接
2、放入法： 用舌钳或压舌板作为辅助工具，将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽壁分开。,口咽通气管使用方法,反向插入法: 把口咽管的弯曲部分向腭弓反向插入口腔，当其内口接通口咽壁，（即通气管的二分之一）将其旋转180度。借患者吸气时顺势向下推送至合适位置，气流通畅后胶布固定,口咽通气管使用方法,口咽通气管,注意事项1.管子大小合适：大约从门齿至下颌角的长度（或口角到耳垂）。2.正确位置：弯曲末端正好位于舌根后，口咽部无明显的鼾音，固定。3.避免误吸（有恶心呕吐时应及时拿出口咽通气管）,确定的人工气道-气管插管,气管切开导管,确定性人工气道之比较,(1)口插管的深度(门齿的刻度） 成人
3、：22-24cm 儿童=(年龄/2)+12 (cm）(2)鼻插管的深度：在口插管 的深度的基础上加上2-3cm,气管插管建立后的评估,气道的管理,气道的湿化 气囊的护理 分泌物的吸引 气管插管的护理 气管切开的护理,何时需要气道湿化呢？,氧疗,无创通气,人工气道,气道湿化的重要性,目的：气道湿化的方法（机械加温湿化和应用人工方法） 呼吸机湿化： 湿化罐内加无菌注射用水，靠呼吸机的加温装置，维持温度3235 气道滴药: 间断滴药和持续滴药两种方法。 雾化吸入：止咳化痰的药物可稀释分泌物，有效气道湿化，利于痰液排出 湿纱布覆盖：注意无菌。 空气湿化：温度2224，湿度5060,保持呼吸道通畅和预防
4、肺部感染,湿化液的选择无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液度粘稠，严重脱水，高热患者生理盐水：等渗，维持纤毛功能，在国外不将作为常规滴药0.45%氯化钠：低渗。失水后接近等渗，局部刺激小，现较常用1.25%碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性， 可以软化痰痂，使痰变稀变薄，湿化效果可靠,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没结痂，患者安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物黏稠，吸引困难，可有呼吸困难，发绀加重。 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，烦躁不安，人机对抗，发绀加重。,气道湿化的标准,气道湿化的选择,不推荐吸痰前用
5、生理盐水湿化痰液生理盐水和分泌物不能融合，达到湿化痰液的目的（美国呼吸治疗学会）反复的吸引，可使细菌成倍的进入下呼吸道，尤其是吸痰过程中常规滴入生理盐水。,气囊的护理和气道分泌物的吸引,气囊的作用,固定插管,封闭气道,防止返流,气囊的护理,目前气囊多为高容量低压气囊，注气后呈圆柱状膨起，与气管粘膜接触面积较大，既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘及拔管后气管狭窄等并发症气囊压力25-30cmH2O有人工气道的患者 每天常规监测23次,气囊充气不足和气囊漏气 易导致导管与气管间密闭不良、漏气 气囊充气过度 压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、糜烂而形
6、成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至发生气管食管瘘和动脉破裂致死亡,气囊是否需要放气-充气,讨论,气囊是否需要放气-充气,1.目前用的插管、套管的气囊大多都是高容低压气囊，对气管黏膜损伤小。2.人工气道气囊不需常规放气-充气，但在某种情况下，非常规性放气或调整仍然是必要的。3.声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物储留，放气囊增加了误吸的可能性。4.对机械通气支持条件比较高的患者，特别依赖于高水平PEEP的呼衰患者，放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持，并可能引起循环波动，因此这些患者往往不能耐受气囊放气。,气囊漏气的表现及处理,（1）病人喉部能发声 （2）听诊喉部有气流经过的声音 （3）病人口
7、腔内有泡沫冒出（4）呼吸机上VTE（呼出潮气量）与VEI（吸气末肺容积）不平衡气囊漏气应及时充气，气囊破裂应立即更换导管,人工气道分泌物的吸引，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的发生。,吸痰法,患者烦躁、人机对抗,患者主诉,呼吸机高气道压报警,痰鸣音,血氧饱和度下降,吸痰指征,吸痰注意事项,吸痰时注意HR、BP、SPO2变化及痰液的性 质、量和颜色。严格无菌操作，注意吸痰的顺序,成人吸痰压力150-200mmHg,儿童100mmHg吸痰管插入的深度为气管插管或气切套管长度在延长1cm为宜,吸痰前后100%纯氧1-2分钟操作时动作轻柔、不超过15秒,吸痰管应选择透明、多孔、
8、硅胶材质，吸痰管的外径约为气管插管、气管切开套管内径的1/2,护理进展：持续声门下吸引,有文献报道认为机械通气患者声门下区域分泌物积聚在导管气囊以上，此区形成“黏液湖”气管导管气囊处渗漏可使蓄积的分泌物进入气管发生VAP.,黏液湖,有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引，可延缓呼吸机相关性肺炎的发生。,心理护理：清醒患者做好心理疏导。导管的固定：牙垫、胶布+寸带交叉双固定。口腔护理：难度大，要求双人操作，一人固定一人操作，每天四次大夜班双氧水棉球擦洗+生理盐水冲洗，白天及小夜用稀释的双氧水冲洗+生理盐水冲洗根据患者病情适当进行约束及镇静。,气管插管的护理,气管切开导管的固定, 1、创面的护理： 纱布块每班一次，随脏随换 康惠泡沫贴（去除泡沫贴边缘胶贴）的应用，减少了换药的次数也就减少了固定带的磨损机会。 2、套管的护理 套管的更换：堵塞及时更换 套管的固定：松紧度以容纳一指为宜，及时调整，特别是48小时内过松、移位、滑脱。 套管的清洗：金属套管清洗后煮沸消毒，一次性套管内套管每班用双氧水浸泡后生理盐水冲洗。 3、口鼻腔的吸引及口护：保持口腔清洁，防止口腔及咽部分泌物下移至气管。,气管切开导管的护理,意外拔管的预防对策,感谢聆听,
