跌倒、坠床不良事件的持续改进 阳西县人民医院 黄小凤 2016案例1 患者男性，66 岁 ，因 “ 咽痛、咳嗽、发热1 周” 入院。1. 上呼吸道感染；2. 肺部感染； 3. 冠心病 心房颤动 心功能3 级。入院后，给 予患者防跌倒、防坠床宣教及措施，表示 了解。患者因06:20 在厕所不慎跌倒，检查 病人右眼角0.5*0.5cm 的皮肤破损，立即协 助患者返回床位休息，测量生命体征平稳 。皮肤破损处用碘伏消毒。案例2 患者女性， 54 岁 ，因 “ 反复咳嗽咯血20 年 ，再发12 天” 入院。诊断：陈旧性肺结核并 咯血。入院后，给予患者防跌倒，防坠床 宣教及措施，表示了解。患者因05:10 翻身 过程中不慎坠床，检查病人无外伤，立即 协助患者返回床位休息，测量生命体征平 稳。 患者住院期间的意外损伤时有发生，不仅 造成不必要的资源浪费，而且因此引起纠 纷，影响医院的名誉形象。跌倒的发生无所不在 我们应该做什么？ 在厕所跌 在病房跌 检查时跌 走路跌跌倒/ 坠床个案原因分析 1 、护士巡视不到位 2 、患者自感头晕未呼叫护士，仍坚持自己去 洗手间 3 、健康宣教不到位 4 、患者未留
