手术差错事故的防范 手术差错事故的防范 差错事故常见原因 v病人差错 v异物遗留 v意外伤害 v术后感染病人差错 l接错患者和手术部位错误 l 术中用错药、输错血 l与标本有关的差错 吴慧 手术室巡回护士接患者时未认真 核对,导致接错患者,没有在手术单 上注明手术部位在何侧,术前没有认 真核对导致手术部位错误。巡回护士 摆体位时, 未能认真查对手术名称、 手术部位,将左侧卧位摆成右侧卧位 , 错把健侧当成患侧进行手术。 患者、体位错误术中用错药、输错血 用药和输血前没有进行“三查七对, 导致用错药、剂量错误和输血错误。与标本有关的差错 洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗 失,未注明标本名称造成混乱,标本未及 时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。案例 案例1:脑科手术做错部位 美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手 术部位弄错。最近的一次是发生在2019年11月23日。一位 82岁的老妇人因颅脑出血前来手术。一位神经外科医生在患 者的大脑右侧开始手术,虽然本地CT扫描提示出血部位位 于大脑左侧。操作者随后发现了错误,并关闭了最初的手术 切入点,重新在患者头部左侧展开手术。患者在