1、细菌性痢疾 （bacillarg dgsenterg）,Qtwsy mql,典型病例,张某，女，25岁。因畏寒、发热、腹痛1、5天，黏液便、脓血便、里急后重1天于8月15日上午8时急诊。患者病前吃过未清洗过的黄瓜。脓血便、里急后重频繁，当夜大便20余次。,概述,细菌性痢疾（bacillary dysentery），是痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现。,一、病原学,痢疾杆菌是革兰氏阴性菌，不具动力，在普通培养基中生长良好，最适宜温度为37，在水果、蔬菜及腌菜中能生存10日左右；在牛奶中可生存24日之久；在阴暗潮
2、湿及冰冻条件下生存数周。阳光直射有杀灭作用，加热6010分钟即死，一般消毒剂能将其杀灭。,毒素和分群,志贺氏菌属有菌体抗原O及表面抗原K，有其群与型的特异性，痢疾杆菌可分为4群：A群：包括志贺氏菌及其血清型115；B群：包括福氏菌及其血清型：1ac、2ab、3ac、4ac、x、y等；C群：包括鲍氏菌及其血清型118；D群：宋内氏菌属。 目前以福氏和宋内氏菌占优势，某些地区仍有志贺氏菌群流行。,二、流行病学,（一）传染源为病人与带菌者，其中非典型病例和慢性病例在流行病学上意义尤大。 （二）传染源主要借染菌的食物、饮水和手等经口感染。在流行季节可有食物型和水型的暴发流行，前者系食用被手或苍蝇等污染
3、的物体而受感染；后者系水源被粪便污染而致水型传播。 （三）人群易感性无论男女老幼，对本病普遍易感。患病后仅产生短暂、不稳定的群和型免疫力，易重复感染或复发。,三、发病机理,痢疾杆菌对结肠粘膜上皮细胞有吸附和侵袭作用，对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力的菌株才能引起结肠典型病变，而对上皮细胞无侵袭力的菌株并不引起病变。 胃酸、肠道菌群产生的短链脂肪酸、过氧化氢以及大肠杆菌素等，对痢疾杆菌有杀灭或拮抗作用。人体肠粘膜产生的分泌型IgA等特异性抗体，对痢疾杆菌有重要排斥作用。,发病机理2,痢疾杆菌侵入肠粘膜上皮和因有层，并在其中繁殖，引起肠粘膜的炎症反应，固有层呈现毛细血管及小静脉充血，并有细胞及血浆的渗出
4、与浸润、甚至可致固有层小血管循环衰竭，从而引起上皮细胞变性甚至坏死，坏死的上皮细胞脱落后可形成小而浅表的溃疡，因而产生腹痛、腹泻、脓血便。直肠括约肌受刺激而有里急后重感，内毒素可致全身发热。,发病机理3,中毒性菌痢 全身中毒症状与肠道病变程度不一致，虽有毒血症症状，但肠道炎症反应极轻。除痢疾杆菌内毒素作用外，可能与某些儿童具特异体质，对细菌毒素呈现强烈反应，引致微血管痉挛、缺血和缺氧，导致DIC、重要脏器功能衰竭、脑水肿和脑疝。,病理改变,急性期的病理变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量渗出物，间有微小脓肿。坏死组织脱落形成溃疡，溃疡深浅不一，但限于粘膜下层，故肠穿
5、孔和肠出血少见。发病后约1周，人体产生抗体，溃疡渐愈合。毒素也可引起内脏病变，表现在肝、肾小管、心肌、脑细胞变性。,四、临床表现,潜伏期数小时至7天，多数为12天。志贺氏菌感染的表现一般较重，宋内菌引起者较轻，福氏菌感染介于二者之间，但易转变为慢性。 临床上常分为急性和慢性二期。,（一）急性菌痢,1.普通型 起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便1020次，呈脓血便，量少，左下腹压痛伴肠鸣音亢进。 一般12周内逐渐恢复或转为慢性。,2. 轻型,全身毒血症状和肠道表现均较轻，腹痛不著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感染也不明显，可有呕吐，
6、有疗程36天，易误为肠炎或结肠炎。,3. 中毒型,按临床表现可分为休克型：主要表现为周围循环衰竭，皮肤发花，口唇青紫，血压明显下降或测不出，伴不同程度意识障碍；脑型：以严重脑部症状为主，因脑水肿、颅内压增高可发生脑疝。表现为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。混合型：是预后最为凶险的一种，具有循环衰竭与呼吸衰竭的综合表现。,（二）慢性菌痢,病程超过2个月即称慢性菌痢。 下列因素易使菌痢转为慢性：急性期治疗不及时或为耐药菌感染；营养不良；合并慢性疾患如胃肠低、胆囊炎、肠道寄生虫病以及机体免疫机能障碍、SIgA缺乏者；福氏菌感染。,慢性菌痢 分型,1.慢性迁延型急性菌痢后，病情长期迁延不愈，有不同程度腹部症状，
7、或有长期腹泻，或腹泻与便秘交替，大便经常或间歇带有粘液或脓血，可长期间歇排菌。2.慢性隐匿型有急性菌痢史，较长期无临床症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检查有异常发现，也为重要传染源。3.急性发作型因某种因素如饮食不当、受凉、劳累等而诱致慢性患者呈急性发作者，症状一般较急性期轻。,五、 并发症,在恢复期或急性期偶可有多发生、渗出性大关节炎。 孕妇重症患者可致流产或早产。 慢性菌痢有溃疡结肠病变者，可并发营养不良、贫血、维生素缺乏症及神经官能症。 尚可引致溶血性尿毒综合征、Reiter综合征、类白血病反应等。,六、 实验室检查,（一）血象急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高。慢性病人可有轻度贫
8、血。 （二）粪便检查典型痢疾粪便中无粪质，量少，呈鲜红粘冻状，无臭味。镜检可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。 （三）其他检查,七、 诊断和鉴别诊断,（一） 诊断1、流行病学资料 2、临床特点3、化验结果（二）鉴别1、急性应与霍乱、伤寒、急性肠炎、食物中毒等鉴别；2、慢性应与结肠炎、肠癌等鉴别。3、中毒菌痢应与乙型脑炎鉴别。,八、 治疗,（一）急性菌痢的治疗 1.一般疗法和对症疗法病人应予胃肠道隔离（至症状消失，大便培养连续二次阴性为止）和卧床休息。饮食一般以流质或半流质为宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物。,2. 病原治疗,（1）喹诺酮类：该类药物作用于细菌DNA促旋酶，具
9、杀菌作用，无毒副作用，已成为成人菌痢的首选药。由于该类药可影响儿童骨骼发育，学龄前儿童忌用。 成人用法如下：吡哌酸每日2g，分3次口服，疗程57天；诺氟沙星每日600800mg，分23次口服，疗程同上；依诺沙星、氧氟沙星和环丙沙星每日皆为600mg，分2次口服，疗程35天。,（2） 抗生素,庆大霉素的剂量为160240mg/d，分2次肌注，小儿每日35mg/kg，分2次肌注；卡那霉素的剂量为11.5g/d，小儿为每日2030mg/kg，分2次给药；氨苄西林的剂量为26g/d，小儿为每日50100mg/kg，分4次给药。疗程均为57天。,（3） 中药,1. 黄连素片每次2片，每日3次。适用于急性
10、细菌性痢疾。 2. 香连丸每次4.5克，每日2次。适用于急性细菌性痢疾。 3. 补脾益肠丸每次4.5克，每日2次。适用于慢性细菌性痢疾。 4. 固本益肠丸每次4.5克，每日2次。适用于慢性细菌性痢疾。,简便方,1. 石榴果皮30克、香椿鲜叶100克、荠菜100克，水煎取浓汁，加红糖适量，每日分多次饮服。 2. 白头翁、秦皮各30克，败酱草、马齿苋、红藤、凤尾草各15克，赤芍9克，甘草6克，水煎服，治急性细菌性痢疾。 3. 马齿苋60克，扁豆花、薏苡仁各15克，山楂60克，芡实15克，水煎服。,（二） 中毒性菌痢的治疗,1. 抗菌治疗采用庆大霉素或阿米卡星与氨苄西林静脉注射，剂量、用法同急性期，
11、中毒症状好转后，按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）或诺氟沙星口服，总疗程710天。氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用。,2. 高热和惊厥的治疗,安乃近及物理降温，无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者，可给予亚冬眠疗法，以氯丙嗪与异丙嗪各12mg/kg肌注，必要时静脉滴注，病情稳定后延长至26小时注射一次，一般57次即可撤除，尽快使体温保持在37左右。冬眠灵具有安定中枢神经系统和降温的作用，可降低组织耗氧量，抑制血管运动中枢，可使小动脉和小静脉扩张，从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。还可给地西泮（安定）、水合氯醛或巴比妥钠。,3. 循环衰竭的处理, 扩充血容量：因有效循环
12、血量减少，应予补充血容量，可快速静脉输入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化钠溶液，首剂1020ml/kg，全日总液量50100ml/kg，具体视患者病情及尿量而定。若有酸中毒，可给5%碳酸氢钠滴入。, 血管活性药物的应用,针对微血管痉挛应用血管扩张剂，采用山莨菪碱，成人剂量为1020mg/次，儿童每次0.30.5mg/kg，或阿托品成人12mg/次，儿童每次0.030.05mg/kg，注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定，轻症每隔3060分钟肌注或静脉注射一次；重症每隔1020分钟静脉注射一次，待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药，一般用36次即可奏效。,强心、抗凝、激素治疗, 强心
13、治疗：有左心衰和肺水肿者，应给予西地兰等治疗。 抗凝治疗：有DIC者采用肝素抗凝疗法，剂量及疗程同感染性休克。 肾上腺皮质激素的应用：氢化可的松每日510mg/kg静脉滴注，可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢，成人200500mg/日，一般用药35天。,4. 治疗呼吸衰竭,应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法（如应用甘露醇或山梨醇）、严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应用人工呼吸器。,（三）慢性菌痢的治疗,需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选
14、用药物及衡量疗效的参考。,1. 抗生素的应用,首先要抓紧致病菌的分离鉴定和药敏检测，致病菌不敏感或过去曾用的无效药物暂不宜采用。大多主张联合应用两种不同类的抗菌药物，剂量充足，疗程须较长且需重复13疗程。可供选用药物同急性菌痢。,2. 菌苗治疗,应用自身菌苗或混合菌苗，隔日皮下注射一次，剂量自每日0.25ml开始，逐渐增至2.5ml，20天为一疗程。菌苗注入后可引起全身性反应，并导致局部充血，促进局部血流，增强白细胞吞噬作用，也可使抗生素易于进入病变部位而发挥效能。此外，也可试以噬菌体治疗。,3. 局部灌肠疗法,使较高浓度的药物直接作用于病变部位，以增强杀菌作用，并刺激肉芽组织新生，一般作保留
15、灌肠。常用的药物为5%大蒜浸液100ml或0.5%1%新霉素100200ml，每日1次，1015次为一疗程。有人主张灌肠溶液中加入0.25%普鲁卡因、氢化可的松25mg，或可提高疗效。,4.肠道紊乱的处理,可酌情用镇静、解痉或收敛剂。长期抗生素治疗后肠道紊乱，可给乳酶生或小剂量异丙嗪、复方苯乙呱啶或针刺足三里。也可以0.25%普鲁卡因液100200ml保留灌肠，每晚1次，疗程1014天。,5.肠道菌群失调的处理,限制乳类和豆制品。大肠杆菌数量减少者可给乳糖和Vitc，肠球菌减少者可给叶酸。可服乳酶生（含厌氧乳杆菌）46g，或枯草杆菌片剂（每片含菌50亿），或枯草杆菌溶液100200ml（每ml含活菌3亿）灌肠，每晚1次，疗程23周，以促使厌氧菌生长，重新恢复肠道菌群平衡。培菲康和丽珠肠乐也可调整肠道菌群，前者成人35粒/次，后者2粒/次，皆每天23次。,九、预防,管理传染源切断传播途径（三管一灭）保护易感人群,
