CT检查申请单样表(共3页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上 XX医院 CT检查申请单注意：本页背面有CT检查注意事项，请病员仔细阅读。年月日姓名门诊号性别男女年龄科室病室床号住院号检查地点病员联系电话检查编号病史及体征：其它检查结果：临床诊断：CT增强检查请补充下列临床资料：肝功：肾功：有无甲亢病史：有无过敏史：检查方式：CT平扫 CT平扫+增强检查部位：颅脑眼眶视神经管颞骨鞍区副鼻窦鼻骨颈部胸部心脏上腹部下腹部盆腔双髋关节左膝关节右膝关节肢体

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