严重精神障碍患者随访服务记录表(2018版)(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上严重精神障碍患者随访服务记录表姓 名： 编号随访日期 年_月_日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 本次随访对象*1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人 /若失访，原因1外出务工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未访到 5 其他 如死亡，日期和原因死亡日期 年_月_日死亡原因1 躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级)