2016护理文件书写规范

1、学习目标,教学目的：1、了解护理文件记录的意义；了解病历排列顺序和保管2、熟悉护理病历的书写要求3、掌握护理文件记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告的记录方法本章重点：1、护理文件记录。

2、LOREM IPSUM DOLOR,护理病历书写规范及要求 张仙梦,前言,为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文书，简化护士书写内容，提高护理质量，我们要认真落实贯彻2010年8月18日新疆生产建设兵团卫生局下发的63号文件，卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知（卫办医政发2010125号）、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发201011号）有关规定，特制定以下护理文件书写规范。,护理文书是什么？,护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。书写内容应当与其他病历资料有机相。

3、中医护理文件书写规范第一节 护理文件书写基本要求第一条 本规范所指护理文件，指在病历书写基本规范中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外 )，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第三条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，。

4、,护理文件书写新规范 省二中医医院 曹文娟 （6年）,护理文书是什么？,护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。其内容主要包括体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术护理及物品清点单手术安全核查记录新生儿护理记录单ICU护理记录单入院护理评估表,护理文件书写基本要求,（一）符合病历书写基本规范要求。（二）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。（三）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写。

5、2017 年护理文件书写规范体温单： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号） 、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为：眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 ）一、眉栏包括病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均。

6、,护理文书书写规范,汇报人: 部门：,护理文书书写基本要求,病室交班报告书写格式及内容要求,体温单书写格式及内容要求,护理记录单书写格式及内容要求,我院护理文书存在的问题,01、护理文书书写基本要求,一、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。,二、打印后发现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨,三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用。

7、护理文书的规范书写,主讲人：王丹,临床常用的基本护理文书包括：体温单、医嘱单（临时、长期医嘱单）、护理记录（首次护理记录、出院护理记录、护理记录单、手术护理记录单）和护士交班备忘录。,护理文书的重要性,为医学发展和护理科研提供重要原始资料。,护理文书是重要的法律依据。,在护理工作中，将观察到的病情变化，已采取的重要护理措施要及时准确地做好记录，一旦发生医疗护理纠纷，可作为法律依据。否则，将失去主动。,护理文书书写基本要求,1 、护理文书必须由取得中华人民共和国护士执业证书的注册护士记录，辅助护士、进修护士。

8、护理文书书写要求,2018新版,（一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因 各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录,4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所 记录内容的执行人。 （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任， 实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册。

9、 护理文件管理规范 2016年4月修订 护理文件书写管理办法 1.护理质量与安全委员会依据河北省护理病历书写基本规范，制定我院护理文件书写要求规范及考核标准。 2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；。

10、护理文书的书写规范 老年科 李映晖 2014.10 什么是护理文书 ？ 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号 、 图表等资料的总称 。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单 （护理记录单、专科护理记录单） 、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单、 POCT记录单等。 护理文书的意义 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 。 是医疗文件的重要组成部分 。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。 护理文书书写规范的学习目的 提高书写质量， 规避。

11、护理文书书写规范,手术室：李雪梅2017.6.1重 庆 市潼南区 中 医 院,目录,一、现状及背景二、基本规范三、三个文书 的书写,现状,世界上人数最少的人服务着人数比例最大的人群(患者不满意而医护人少事多压力大),背 景,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（医卫政发 【 2010】 】 7 7 号）, 中医病历书写规范 （国中医药医政发【 【 2010 】 】 29 号）, 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知 （卫办医政发【 【 2010 】,中医病历,医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进。

12、. 护理文件管理规范 2016年4月修订 护理文件书写管理办法 1.护理质量与安全委员会依据河北省护理病历书写基本规范，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。 2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。 3.每月对全院科室护理文件考核结果。

13、护理文件书写规范护理部2014.8,制定依据,1. 卫生部病历书写基本规范20102.河北省病历书写规范20133.基础护理学第5版4.综合3月24日保定市卫生局组织各级医 院专家共同讨论意见,护理文件记录原则,真实,准确,及时,完整,客观,规范,护理文件书写基本要求,一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟,书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确,护理文件书写修改,出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，。

14、护理文书:,包括:,体温单入院首次护理评估单 护理记录单医嘱单,基本要求：,1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，我院要求蓝黑色笔书写。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,基本要求：,3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，如下午3时记录为：15:00。,基本要求：,5、书写过程中出现错字时，应当用双线。

15、护理文件书写规范,飘零叶,第一章 相关规定 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理 文件不仅反应了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。卫生部关于加强医院临床护理工 作的通知（卫医政发【2010】7 号）卫生部关于印发 的通知 （卫医政发【2010】11 号）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 （卫医政发【2010】125 号）医疗机构病历管理规定（2013 年版）（国卫医发【2013】 31 号）、卫计委办公厅关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知（。

16、护理文书书写规范（新）,吴媛媛,什么是护理文书 ？,是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。,护理文书的作用,护理文书的作用,1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.。

17、护理文书书写规范培训,仪陇宏济医院护理部李蓉2016年11月,护理书写内容,一、意义二、定义三、护理文书写作用四、病历规范五、各项书写标准六、本院护理书写存在的问题,意义,1、法律证明文 件：涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。2、考核：是医疗管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理专科水平为检查及评估患者护理质量的资料。3、为护理科研及教学提供重要资料。4、记录患者及家属的意见，意愿。5、患者健康状况的重要资料、沟通、评估病人。,意义,为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现。

18、护理文书书写规范,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,什么是护理文书 ？,护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确。