36种国家谈判药品报销流程.DOC

1、性心肌梗死发病 12 小时内使用。
重组人凝血因子a 注射剂 5780 元（1mg（50KIU）/支）限以下情况方可支付：1、凝血因子或的抑制物5BU 的先天性血友病患者。
2、获得性血友病患者。
3、先天性 FVII 缺乏症患者。
4 、具有 GPIIb-IIIa 和/或 HLA 抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
重组人脑利钠肽 注射剂 585 元（0.5mg（500U）/瓶）限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3 天。
托伐普坦 口服常释剂型 99 元（15mg/片）168.3 元（30mg/片）限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L ，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。
阿利沙坦酯 口服常释剂型7.05 元（240mg/ 片）3.04 元（80mg/片）吗啉硝唑氯化钠 注射剂106 元（100ml：500mg 吗啉硝唑和900mg 氯化钠 /瓶）限二线用药。
泊沙康唑 口服液体剂 2800 元（40。

2、疗方案申请表 治疗机构填写部分，进行治疗并填写 遂宁市基本医疗保险单行支付药品用药情况登记表 中用药记录。
若因治疗需更换药品的，应在认定机构填写 四川省基本医疗保险 单行支付药品病种治疗方案变更申请表 。
三、 费用结算 实行联网结算，未能结算的，提供以下资料到医保窗口结算： 1 认定表 。
2 治疗方案申请表 。
3 购药发票。
4 用药处方。
5 病情证明。
6 费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单）。
7社保卡复印件。
四、 补报 时间为 2017 年 9 月 1 日至 2018 年 5 月 28 日已发生的相应药品费用，提供以下材料到医保窗口报销： 1 认定表 。
2 治疗方案申请表 。
3 购药发票。
4 用药处方。
5 病情证明。
6 费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单 ）。
7 社保卡复印件。
五、 支付标准 个人首先自付 30%，再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用比例支付。
住院使用 36 种药品，其费用与住院医疗费用一并。