病历书写的常见问题

1、病历书写中的常见错误,中南大学湘雅二医院 蒋云生,定 义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。,分 类,门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历住院志 ：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录,病历的作用,实施诊疗、护理的原始资料；医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。,病历书写的基本规定,客观。

2、病历书写中的常见错误,定 义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。,病历的作用,实施诊疗、护理的原始资料；医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。,病历书写的基本规定,客观、真实、准确、及时、完整字迹清晰，语句通顺，标点准确,病例书写中的常见错误,一、入院记录一般项目中的错误举例：住院病例姓名 张爱民 出生地：湖南永州性别 男 民族：汉年龄 23岁 职业：工人住址：湖南省永州市东安县入院时间：2013.2.2 记录。

3、病历书写规范若干问题的说明,苏卫医便200313号江苏省卫生厅医政处2003年6月,第一部分病历书写基本规则和要求,门诊病历可否用圆珠笔书写答：可以用蓝或黑色圆珠笔书写。在病历书写过程中出现错字、错句，在错字、错句上用双横线标示，双横线的长度如何界定？答：错字、错句的长度即是应划双横线的长度，但不得掩盖原来的字迹。,试用期医务人员书写的病历为什么应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名？答：中华人民共和国执业医师法第十三条、第十四条规定：“国家实行医师执业注册制度。”医师经注册后，可以在医疗、预防、保。

4、病历书写中普遍存在的问题,Company Logo,Hot Tip,1病历书写格式不一致，包括：字号不统一。纸张大小不一，还有用B5纸张。日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸张还有用B5。,Company Logo,Hot Tip,2首页住院次数与入院记录、入院次数不相符。再次入院病人应写再次入院记录，还要把以前每一次的症状、体征、诊断、检查、治疗等在入院记录中体现出来。,Company Logo,Hot Tip,3首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不相符。,Company Logo,Hot Tip,4首页眉栏目填写不完整。病室、床号、工作单位及地址、病理、损伤中毒外部因素等,Company Logo,。

5、病历书写应注意的问题,屏山县中医医院 周宗联,宜宾市卫生和计划生育委员会文件宜卫发2017179号,宜宾市卫生和计划生育委员会关于2016年全市医疗保健机构医德医风巡查病历点评结果通报各县(区)卫生计生局，临港区社事局，委属（直）医疗保健机构：2013年以来，我委以合理用药病历点评为载体，扎实推进卫生系统医德医风建设，促进卫生行业风气明显好转，病历点评不合格率逐年下降，病历点评工作取得明显成效。2016年初，我委下发关于开展病历规范化书写评比活动的通知，从4月份开始，由病案质控分中心、药事质控分中心等多个分中心相互配合、。

6、精选优质文档倾情为你奉上XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析 结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。一病历书写基本要求方面：1个别医师签字难辨，医学术语。

7、病历质量常见问题及书写要求,长沙康德医院,一、病案首页,常见缺陷：漏项、缺项、填写不准确1、患者出生日期应与身份证一致（具体到月日）。2、联系人不应填患者本人。3、入院途径：急诊、门诊、其他医疗机构转入、“9”其他。4、入院时间 ：患者进病房护理部接待时间应具体到时分钟。5、出院时间：应具体到时分钟。注意一致性。6、门（急)诊诊断:填本次住院的主要诊断（即住院证上的诊断）:腹泻、腹痛？7、出院诊断：必须有依据。病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，辅助检查报告单等。,8、入院病情：指对患者入院时病情。

8、病历书写中的常见错误,中南大学湘雅二医院内科教研室蒋云生,定 义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。,分 类门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历住院志：入院记录再次或多次入院记录24小时内入院院记录24小时内入院死亡记录,病历的作用实施诊疗、护理的原始资料；医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。,病历书写的基本规定客。

9、病历书写常见问题 与持续改进 质控科在我们平时病案书写中常见的 错误主要为以下几个方面： l 1字迹潦草； l 2涂改； l 3空项； l 4填写不准确； l 5填写错误和填写不全首页填写常见的 问题： l 1损伤中毒的外部原因：强调原因。。

10、病历书写中常见问题,酒泉市人民医院质控科何斌,主诉、现病史书写,主诉不能导致第一诊断主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料,怎样写主诉,患者就诊最主要的原因包括症状+持续时间简明精炼，20个字主诉可导致第一诊断，有意向性,现病史的注意事项,现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致;描述确切恰当，不照搬患者的言词;有鉴别诊断资料;凡意外事件应详细客观记录;与现病有关的疾病，应包括在现病史中,体格检查中常见错误,有手术史病人，查体无疤痕一侧乳房切除，查体双侧乳房对称房颤病人查体，心。

11、病历书写常见问题分析根据医院质量活动月的要求针对病历书写中易出现的错误与大家共同探讨学习,一、什么是病历？,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗 、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。,病历的原始作用,1.诊治疾病的原始记录2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业。

12、病历书写常见问题与持续改进,质 控 科,在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：,1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全,首页填写常见的 问题：,1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。如“车祸” ；“摔伤” ；“药物中毒 ”2、抢救次数：病情平稳24小时 以上，再次出现危重情况需抢救， 可按第二次计算，病程、医嘱要相符。3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。4、诊断名称书写不规范 5、费别忽略；抗生素是否使用；,入院记录部分,时 限入院记录应当于患者入院后24小时内完成。,入院记录书写。

13、1,.,医教科 *,病历书写的常见问题,2,.,.,一、病历的作用二、病历书写中的常见问题三、新的法律对病历书写的要求四、加强对病历的管理,3,.,.,一、病历的作用,4,.,.,病历的原始作用,1.诊治疾病的原始记录2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平,5,.,.,病历新的功能扩展,1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业理赔保险的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据,6,.,.,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在医疗纠纷的时的原始证据作用及在。

14、.医教科 *病历书写的常见问题1.一、病历的作用二、病历书写中的常见问题三、新的法律对病历书写的要求四、加强对病历的管理2.一、病历的作用3. 病历的原始作用1.诊治疾病的原始记录2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平4. 病历新的功能扩展1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业理赔保险的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据5.u病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在医疗纠纷的时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显。