滨州城镇基本医疗保险特殊疾病审批表.DOC

1、南宁市城镇基本医疗保险转统筹地区外住院审批表转诊医院：姓 名 性 别 年 龄 电 话 参保单位（社区） 身份证号或医保卡号 转入医院 医院级别 疾病诊断 转诊原因：经治医生： 科主任： 科别： 年 月 日转诊医院医保科（办）意见： 转诊医院领导意见：签字：（盖章） 年 月 日 签字：（盖章） 年 月 日南宁市社会保险经办机构审批意见：签字：（盖章） 年 月 日 备注：本转外就医手续从南宁市社会保险经办机构审核同意之日起 3 个月内有效；如治疗超过 3 个月的，需提供转入医疗机构须继续治疗的疾病证明，并需重新办理转外就医手续。。

2、西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表城镇非从业居民 少年儿童 表 号：201定点医院名称： 定点医院编号： 医院等级： 姓 名 性别 年龄 所在社区医保编号 费用总额 统筹累计支出额疾病名称及依据：治疗计划（方案、疗程）： 时 间 治疗次数、方式或用药名称、剂量、给药方式 停止时间 费 用费用合计主管医生（签名）年 月 日科室主任（签名）年 月 日 定点医疗机构医保办：年 月 日医疗保险经办机构：年 月 日备注。

3、滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表姓 名 性别 年龄参保单位人员类别在职（ ） ；退休（ ） ；居民（ ） ；身份证号码 联系电话病情简况及治疗意见医生填写病情简况及治疗意见：定岗医师签字： 科主任签字： 年 月 日申请特病名称 请按本表背面选择一种疾病:专 家 组 鉴 定 意 见参保单位意见：（盖 章）年 月 日经办人：电 话：医院医保办意见：（盖 章）年 月 日经办人：电 话：医保处意见：（签 章）年 月 日经办人：审核人：填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！填表说明：本表要认真、完全填写； “病情简况及治疗意。

4、 滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表 姓 名 性别 年龄 人员类别 在职（ ）； 退休（ ）； 居民（ ）； 参保单位 身份证号码 联系电话 病 情 简 况 及 治 疗 意 见 医生填写病情简况及治疗意见： 定岗医师签字： 科主任签字： 年 月 日 申请特病名称 请按本表背面选择一种疾病 : 专 家 组 鉴 定 意 见 参保单位意见： （盖 章） 年 月 日 经办人： 电 话： 医院医保办意见： （盖 章） 年 月 日 经办人： 电 话： 医保处意见： （签 章） 年 月 日 经办人： 审核人： 填表说明 、 办理流程 、 咨询电话 、 办理条件 等见反面！ 填表说明。