滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表.DOC

1、背面选择一种疾病 : 专 家 组 鉴 定 意 见 参保单位意见： （盖 章） 年 月 日 经办人： 电 话： 医院医保办意见： （盖 章） 年 月 日 经办人： 电 话： 医保处意见： （签 章） 年 月 日 经办人： 审核人： 填表说明 、 办理流程 、 咨询电话 、 办理条件 等见反面！ 填表说明 ： 本表要认真、完全填写； “ 病情简况及治疗意见 ” 由医生填写 ； “申请特病名称” 如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等 ； “ 专家组鉴定意见 ” 不填 ； “ 参保单位意见 ” 需要工作单位盖章 ， 如果没有工作单位或 劳动代理 可以不盖章； “ 医院医保办意见 ” 需要在住院的医院 的医保办公室盖章 ，如果是在外地住的院可以不盖章； “ 医保处意见 ” 不填 ，不用盖章。
办理条件 及病种 ： 连续缴纳医疗保险一年以 上者；并经过住院治疗 符合以下病种 ，可以申请办理滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗。
恶性肿瘤 尿毒症 高血压病。

2、办意见：（盖 章）年 月 日经办人：电 话：医保处意见：（签 章）年 月 日经办人：审核人：填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！填表说明：本表要认真、完全填写； “病情简况及治疗意见”由医生填写； “申请特病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等； “专家组鉴定意见”不填； “参保单位意见”需要工作单位盖章，如果没有工作单位或劳动代理可以不盖章； “医院医保办意见”需要在住院的医院的医保办公室盖章，如果是在外地住的院可以不盖章； “医保处意见”不填，不用盖章。
办理条件及病种：连续缴纳医疗保险一年以上者；并经过住院治疗符合以下病种，可以申请办理滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗。
恶性肿瘤尿毒症高血压病期伴并发症白血病器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者 真性红细胞增多症血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血） 肢端坏疽再生障碍性贫血 骨髓异常增生综合症（mds）原发性神经性肌萎缩 永久性甲状腺功能减退结核病抗痨治疗 帕金森氏病股骨头缺血性坏死 重症肌无力重症肝炎、肝硬化 过。