电子护理文书书写规范

1、 杨奕杨奕主要内容一、护理文书的概念二、护理文书的作用三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求五、体温单的填写要求六、医嘱单记录要求七、首次护理记录单填写要求八、护理记录单的书写内容九、手术清点记录要求一、一、 概念概念临床护理文书临床护理文书 是指护士在临床是指护士在临床护理活动过程中形成的全部护理活动过程中形成的全部 文字、文字、符号、图表符号、图表 等资料的总和，是护士等资料的总和，是护士在在 观察、评估、判断观察、评估、判断 患者护理问题患者护理问题，以及解决患者问题而，以及解决患者问题而 执行。

2、护理文书的规范书写,主讲人：王丹,临床常用的基本护理文书包括：体温单、医嘱单（临时、长期医嘱单）、护理记录（首次护理记录、出院护理记录、护理记录单、手术护理记录单）和护士交班备忘录。,护理文书的重要性,为医学发展和护理科研提供重要原始资料。,护理文书是重要的法律依据。,在护理工作中，将观察到的病情变化，已采取的重要护理措施要及时准确地做好记录，一旦发生医疗护理纠纷，可作为法律依据。否则，将失去主动。,护理文书书写基本要求,1 、护理文书必须由取得中华人民共和国护士执业证书的注册护士记录，辅助护士、进修护士。

3、,护理文书书写规范,汇报人: 部门：,护理文书书写基本要求,病室交班报告书写格式及内容要求,体温单书写格式及内容要求,护理记录单书写格式及内容要求,我院护理文书存在的问题,01、护理文书书写基本要求,一、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。,二、打印后发现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨,三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用。

4、 护理文书书写规范 主要内容 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有 80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例 10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 规范护理文书书写的重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 规范的护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实。

5、1,中医护理文书书写规范,李洪英2015年1月9日/1月16日,2,第一节 体温单书写基本要求及格式,3,体温单的用途,体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。,4,眉栏,1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体。数字除特殊说明外，均使用。

6、护理文书书写规范,肖珊珊,目 录,一、规范护理病历的目的,二、怎样书写护理病历,三、常见问题与法律责任,一、规范书写护理病历的目的,患者躁动不安，偶有对答，排尿1次记录时应尽量避免使用模棱两可的语言腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识；鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？”,无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律,记录语言不准确或不清楚,一、规范书写护理病历的目的,（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生（）指导（协助）患者2小时翻身1。

7、,护理文书书写规范,李传红,新规范指导思想,摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一,护士全面减负,把时间还给护士,把护士还给病人,内容结构,一、护理文书的概念二、护理文书的作用三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求五、体温单的要求六、医嘱单记录要求七、护理记录单的书写内容八、手术清点记录要求,国外护理界盛行一句话：If something is recoded then is not happen。就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。,一、 概念,临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、。

8、护理文书书写规范,概述,什么是护理文书1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。,护理文书的组成,体温单医嘱单护理记录单（含病重病危护理）护理评估单手术清点记录血糖监测单血液透析治疗记录单推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档,护理文书的重要性及法律意义,1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；2、反映患。

9、,妇产科专科护理文书书写规范,妇科、产科首次护理记录单书写规范,一、妇科首次护理记录单,妇科首次护理记录单是对新入院的妇科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8小时内完成。,目录,使用范围内容与格式书写说明相关知识链接,使用于妇科收治的所有患者,（一）实用范围,妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。,（二）内容与格式,1、基本情况护理评估：（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。,（三）书写说明,（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行。

10、,护理文书书写规范,二、护理文书书写的重要性,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,三、护理病历书写基本规范,一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求,内容结构,体温单,体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。,体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出。

11、护理文书书写规范,主讲人：贾延会,河南省医疗机构表格式护理文书书写规范,护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。,基本要求,1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝圆珠笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理。

12、护理文书书写规范解读,铜陵市人民医院 xxx,1,谢谢欣赏,2019-7-4,现 状,概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录意义病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。医疗文书的重要组成部分。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平教学科研的重要资料。,2,谢谢欣赏,2019-7-4,现 状,卫生部分别与2010年和2011年颁发病历书写基本规范2010年安徽省卫生厅下发安徽省护理文书书写规范对护理工作提出具体要求简化护理文件书写。,3,谢谢欣。

13、护理文书书写规范及常见问题分析,重庆市中山医院骨科 丁永清,什么是护理文书,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.,护理文书基本要求护理文书书写格式及内容要求体温单医嘱单入院评估单护理记录单病人出院指导表病人转送交接记录表住院病人医患沟通表手术护理记录交接班记录,护理文书基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范使用红、蓝黑墨水规范使用医学术语要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辩，并注明修改时间，修改人签。

14、1,护理文书书写规范,朱 霞,2,目 录,护理文书的重要性及法律意义,护理文书书写中存在的问题,护理文书书写的基本要求,3,概 述,？,护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。体温单、危重护理记录单、手术清点记录、住院病人压疮评估单、护理评估单、护理监测记录单、围手术期护理记录单、健康教育评价单、住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单均应妥善保管，随病历存档。,什么是护理文书,4,护理文书的重要性及法律意义,反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；。

15、吴国梅,护理文件规范书写,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是: 护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的 法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任。 医疗事故处理条例明确了护理记 录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,现状,学习参考标准,学习参考标准,涪陵区护理文书质量检查标准,护理文书的重要性,主 要 。

16、护理文书书写规范,王爱丽,2016.5.28,Page 2,1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体表现，是病历的重要组成部分，是护理质量的保证。 2.护士应在责任制整体护理实践中运用护理程序，全面评估患者生理、心理、社会文化等状况。针对患者存在的健康问题采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料，完成护理文书书写。,护理文件书写要求,Page 3,1.护理文书书写应做到客观、真实、准确、。

17、,电子护理文书书写要求与规范,护理文书的价值和作用,是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据的作用科研、教学,护理文书的价值和作用,护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。,护理文书的价值和作用,护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。,护理文书是医疗纠纷提交的资料,主 观 病 历客 观 。

18、护 理 文 书 书写规范 王进菊,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,现状,要求归入病历的护理文书,体温单医嘱单护理评估单、患者入院告知书健康宣教单护理记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单风险评估单产程观察记录。