放射诊疗许可证申请表.DOC

1、精选优质文档倾情为你奉上 动物诊疗许可证申请表 单位名称 法定代表人 或负责人 身份证号 地址 联系电话 邮编 法定代表人或负责人和兽医人员简历 姓名 性 别 年 龄 文化 程度 专业 职称 兽医资格证 拟从事 岗位 级别 类别 编号 专心。

2、精选优质文档倾情为你奉上 申请编号： 川 市州 区县 年第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构盖章 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 一 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二 医疗机构基本情况及申请许可内容。

3、放射诊疗许可证校验审批表 单位名称地 址许可证号联 系 人 联系电话接收日期受理监督员现场科室意见：（请在下列内打“” ）1、申请资料齐全： 齐全 不齐全2、现场审核条件： 符合 不符合卫生监督员（签名）： 年 月 日处室负责人意见：年 月 日审批意见：签发人： 年 月 日备注：徐州市卫生和计划生育委员会制卫 生 计 生 行 政 许 可 文 书。

4、放射诊疗许可证申请书申请单位（盖章） 长沙市卫生和计生生育委员会制填写须知1.本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育委员会窗口。2.申请书封面需加盖单位公章。3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。4.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。5.法定代表人是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。6.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。7.许可项目：在相应项目前。

5、1 动物诊疗许可证变更申请表 原 动 物 诊 疗 机 构 情 况 机构名称 宠物医院 （原工商营业执照上的名称） 许可证号 厦动诊证 2016 001号 地址 工商营业执照上 的地址 法人代表 李四 （原工商营业执照上的法人） 身份证号 352020102010201363 场 所 使 用 面 积（ ） 110 联系电话 12365215215 执业兽医 姓 名 王笑 执业兽医师资格证号 A012012321311 姓 名 陈一 执业兽医师资格证号 A012002201020 姓 名 林梦 执业 兽医师资格证号 A012010011441 诊 疗 活动范围 宠物医院填：动物疾病预防、 诊疗、治疗和绝育手术 宠物诊所填：动物疾病预。

6、动物诊疗许可证变更申请表 原动物诊疗 许可证号 法人代表 （） 姓 名 地址 身份证号 联系电话 执业兽医师资格证号 机构情 执业兽医姓 名 姓 名 执业兽医师资格证号 资格证号 况 诊疗活动范围 从业地点 从业人员数 机构名称 场 所 使 用 面 积 执业兽医师 申 请 变 更事项 变更后 机构名称 许可证号地址 法人代表身份证号 场 所 使 用 面 积 动（） 物 诊姓 名 联。

7、动物诊疗许可证申请表 动物 诊疗 机构 情况 机构名称 华夏动物诊所 地 址 长子县丹朱镇丹朱街 号 法人代表 张三 身份证号 140428199001020000 场所使用面（ ） 50 联系电话 13900000000 执业 兽医 姓 名 李四 执业兽医 资格证号 按证填 姓 名 执业兽医 资格证号 姓 名 执业兽医 资格证号 诊疗活 动范围 动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术 （ ） 动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术 (不含颅腔、胸腔和腹腔手术 ) （ ） 申请人 （签章） 张三 2011 年 X 月 X 日 申请 材料 审核 情况 （一）动物诊疗场所使用权证明； ( ) （二）动物诊疗。

8、- 1 -动物诊疗许可证申请表申请单位(盖章) ： 申请日期： 年 月 日单位负责人 联系电话单位地址诊疗项目申报材料1.法定代表人(负责人)身份证及企业名称核准通知书复印件2.诊疗场所使用权证明复印件及其地址、室内平面图、功能区布局图3.执业兽医师资格证书复印件(验原件)4.执业兽医和服务人员健康证明复印件5.设施设备清单6.管理制度文本诊疗人员情况姓名 何 时 何 学 校 毕 业 学历 从 事 诊 疗 工 作 时 间 职称 专 业 和 法 律 培 训其中诊疗地址(m 2) 诊疗营业场所面积(m 2) 候诊室 诊疗室 化验室 手术室 药房诊 疗 仪 器 设 备 情 况。

9、放射诊疗许可证件补办申请表许可类别： 申请单位： 填表日期： 洛阳市卫生局制填 写 说 明1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理；2、申请表封面“申请单位”处加盖公章；3、 、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构；4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；5、申请书一式一份。申请单位申请补办证件名称申请补办证件原证号补办理由申请单位地址法定代表人联系电话需申请提供资料（提供资料请在打。

10、 放射诊疗许可证校验申请表 申请单位： 法定代表人： 填表日期： 注 意 事 项 1本申请表由申请校验的医疗机构填写。 2填写时，文字要简练清晰，无涂改，空格处以无字填写。 3单位名称地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。

11、 放射诊疗许可证校验申请表 申请单位： 法定代表人： 填表日期： 注 意 事 项 1本申请表由申请校验的医疗机构填写。 2填写时，文字要简练清晰，无涂改，空格处以无字填写。 3单位名称地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。

12、 放射诊疗许可证校验申请表 申 请 单 位： 许 可 项 目： 校 验 项 目： 申 请 日 期： 湖北省卫生和计划生育委员会制 单位 负责人 地址 联系电 话 放射诊疗许可证号 取得时间 放射诊疗许可项目 放射诊疗校验项目 放射诊疗许可证校验应提交的 资 料 1、放射诊疗许可校验申请表； 2、放射诊疗许可证（正、副本）及复印件； 3、有效的医疗机构执业许可证复印件； 4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； 5、在用 放射诊疗设备 (或放射源 ) 设备情况一览表 ； 6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明（。

13、放射诊疗许可证校验申请表申 请 单 位： 许 可 项 目： 校 验 项 目： 申 请 日 期： 湖北省卫生和计划生育委员会 制单位 负责人地址 联系电话放射诊疗许可证号 取得时间放射诊疗许可项目放射诊疗校验项目放射诊疗许可证校验应提交的 资 料1、放射诊疗许可校验申请表；2、放射诊疗许可证（正、副本）及复印件；3、有效的医疗机构执业许可证复印件；4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明；5、在用放射诊疗设备(或放射源) 设备情况一览表；6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培 训合格证明（验原件交复印件）；。

14、 放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表申请单位： （公 章 ） 填表日期： 年 月 日 填 写 说 明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、填写时，文字要 简练，不得涂改，空格 处以“ 无”字填写，并用 A4 纸打印。五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。六 、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。七、射线装置的。

15、放射诊疗许可 证补办 申请表 单位名称 深圳市 XX 医院 医疗机构执业许可证登记号 PDY71194-6440307AXXXX 单位地址 深圳市福田区 XX路 XX 号 负责人 王 XX 联系人 李 XX 联系电话 8200XXXX、 13626500XXX 原放射诊疗许可证证号 X 卫放证字 2009第 xxxx 号 校验记录 2016年 校验合格 申请理由 放射诊疗许可证遗失，申请补办。 许可 项目 放射治疗 立体定向（ X 刀）治疗 立体定向（刀）治疗 医用加速器治疗 质子治疗 中子治疗 其他 放射治疗项目 钴 -60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗 核医学 PET 影像诊断 CT-PET 。

16、 放射诊疗许可证申请表 申请项目 X射线影像诊断 申请单位 (盖章 ) XXXX医院 申请日期 XXXX年 X月 X日 申请编号 (地区简称 )(年度 )第 号 1 填 写 说 明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则 填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指 X射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等 主要性能参数。 六、 非密封型放射。

17、 申请编号 ( 地区简称 )( 年度) 第 号 放射诊疗许可证申请表 申请项目 申请单位 (盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方。