广州特种设备作业人员资格考试申请表.DOC

1、广州市特种设备作业人员证遗失补办申请表 姓 名 李 X X 性 别 男 女 出生日期 1985101身份证号 4 4 0 X X X X X X X X X X X X X X X 联系电话 13800XXXXXX工作单位 广州市 XXX 有限公司 通信地址 广州市海珠区江南西路 X 号 邮政编码 510140申请补办类别 正证 副证 遗失补办原因 证件损坏作业种类 起重机械 资格项目 桥门式起重机司机资格证编号 44010420131128104633 发证日期 2013-1-30 有效期至 2017-1-30本申请表格所填内容正确无误。 申请人签名： 李 XX 2014 年 01 月 06 日聘用单位意见：情 况 属 实（盖 章）2014 年 01 月 06 日。

2、 特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性别 贴 照 片 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 手机号 新增 复审（首次领证日期： 年 月 日 ） 申请考核作业种类、作业项目、项目代号 特种设备相关管理 锅炉。

3、 特种设备作业人员年度安全教育技术培训 申请表 年度培训 班级代码： 学号： 申请人 性别 照片 文化程度 联系电话 身份证号 证书编号 作业项目 有效期 聘用单位 单位联系人 单位地址 联系电话 聘用单位 意见 申请人身体状况能够适应申请 年度培训 项目的需要； 持证期限 内中断所从事持证项目的作业时间不超过 12 个月，无违规、违法等不良记录；没有造成事故。 （公章） 年 月 日 培训 材料 特种设备作业人员年度 安全教育和技术 培训申请表 1 份 ； 身份证复印件 1份 ， 二 寸彩照 2张； 特种设备作业 人员证复印件 1 份 ； 声明：本人。

4、. 特种设备作业人员资格复审申请表 姓 名 性 别 （近期2寸免 冠白底彩色 照片） 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证件号 联系电话 复审作业项目 复审项目代号 证件编号 首次发证日期 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 持证期间作业经历 复审资料 R特种设备安全管理和作业人员证（原件） 自我承诺 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： R未发生过 发生过 本人声。

5、特种设备作业人员资格申请表 姓 名 性 别 照片 身份证号 学 历 工作单位 工作单位地址 通信地址 邮 编 联系电话 申请作业项目 申请项目代号 工作简历 相关资料 身份证明 复印件2份 学历证明毕业证复印件2份，相应考核大纲有要求的 体。

6、 特种设备作业人员考试申请表申请人姓名 性别通信地址学 历 邮政编码身份证号 手机号领证地点 长兴 德清 安吉 吴兴 南浔 开发区贴照片申请考核作业种类、作业项目、项目代号特种设备相关管理锅炉压力容器压力管道安全管理(A3) 电梯安全管理(A4) 起重机械安全管理(A5) 场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8)特种设备相关管理一级锅炉司炉(G1) 二级锅炉司炉(G2) 一级锅炉水质处理(G4) 二级锅炉水质处理(G5)压力容器作业 固定式压力容器操作(R1) 气瓶作业 永久气体气瓶充装(P1) 液化气体气瓶充装(P2) 溶解乙炔气瓶充装(P3)液化石油气瓶充装(P4) 。

7、特种设备作业人员资格申请表姓 名性 别(照片)身份证号文化程度工作单位工作单位地址通信地址邮 编联系电话申请作业项目起重机指挥申请项目代号Q1工作简历年 月在 工作至今。具有相应的起重机基础知识、安全知识、法规标准知识，具备相应的实际操作技能。相关资料 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） 身份证明(正反面复印件，1份) 学历证明(毕业证复印件1份，相应考核大纲有要求的) 体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)用人单位意见(申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏)用人单位 (加盖公章)： 年 月 日本人声明，以上。

8、 广 州 市 特 种 设 备 作 业 人 员 考 核 申 请 表申请作业种类： 申请作业项目： 申请时间： 班级代码： 编号：姓 名 性 别 男 女 出生日期 文化程度 身 高身份证号 本人手机 血 压通信地址 邮政编号 心 脏聘用单位 辨色力相片单位地址 联系电话 体 重视 力 裸 视、矫 正左 右听 力 左 右声明：1.本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。2.本人承诺个人身体状况能够适应所申请作业项目需要，如有不实，后果自负。 申请人(签字): 日期: 年 月 日 四 肢 健全 不健全县级以上医院盖章（骑缝章）有 无 精神病、癫痫、眩晕、突。

9、特种设备作业人员资格申请表姓 名性 别照片 2寸身份证件号文化程度工作单位工作单位地址通信地址邮 编联系电话 申请作业项目申请项目代码工作简历相关材料 身份证明件复印件1份 ； 学历证明毕业证复印件1份； 体检报告1份，相应考试大纲有要求的。

10、 广 州 市 特 种 设 备 作 业 人 员 考 核 申 请 表申请作业种类： 申请作业项目： 申请时间： 班级代码： 编号：姓 名 性 别 男 女 出生日期 文化程度 身 高身份证号 本人手机 血 压通信地址 邮政编号 心 脏聘用单位 辨色力相片单位地址 联系电话 体 重视 力 裸 视、矫 正左 右听 力 左 右声明：1.本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。2.本人承诺个人身体状况能够适应所申请作业项目需要，如有不实，后果自负。 申请人(签字): 日期: 年 月 日 四 肢 健全 不健全县级以上医院盖章（骑缝章）有 无 精神病、癫痫、眩晕、突。

11、广州市特种设备作业人员资格考试申请 表 考证 审证 申请作业种类： 申请作业项目： 申请时间： 班级代码： 编号： 姓 名 性 别 男 女 出生日期 文化程度 身 高 相片 身份证号 联系电话 血 压 工作单位 组织机构代码 心 脏 通信地址 邮政编码 辨色力 审证时填写 原资格证号 发证机关 体 重 县级以上 医院盖章 （骑缝章） 作业类别 原发证日期 有效期至 视 力 裸 视、矫 正 持证期间是否存在严重违章行为 是 否 是否委托考试机构申请资格许可： 是 否 是否委托培训机构领证： 是 否 左 右 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真。