河北放射诊疗许可申请表.DOC

1、放射诊疗许可申请表（申请书）样本放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期中华人民共和国卫生部制编号： 受理日期： 年 月 日填 写 说 明、 申请材料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。、 申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列。、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。医疗机构名称、地址和法定代表人应与医。

2、放射诊疗许可申请表（样表）申请项目 新办放射诊疗许可证 申请单位(盖章) 小河镇卫生院 申请日期 2008 年 1 月 1 日 中华人民共和国卫生部制申请编号：( 毕节 )市（州）( 纳雍 )区（县）（ 2008）年第 004 号填 写 说 明、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速。

3、附件 2 放射诊疗许可申请表申请单位（公章） 填写单位名称 申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 安 溪 县 卫 生 和 计 划 生 育 局 制填 写 说 明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中 “负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级。

4、申请编号(地区简称)(年度)第 号放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章) 申请日期中华人民共和国卫生部制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标。

5、 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构 (盖章 ) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 申请编号 (地区简称 )(年度 )第 号 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素 。

6、 河北省放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 河北省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负。

7、1河北省放射诊疗许可申请表申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 河北省卫生和计划生育委员会制2填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “负责人” ，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，。